112A44｜第112回 医師国家試験 過去問
54歳の男性。頭痛と視力低下とを主訴に来院した。2年前の冬にRaynaud現象が出現し、1年前に指先に潰瘍が出現したため皮膚科を受診し、全身性強皮症の診断を受けた。仕事が忙しくて半年間病院を受診していなかったが、頭痛と急な視力低下が出現したため来院した。脈拍92/分、整。血圧218/120mmHg。四肢に皮膚硬化を認める。尿所見：蛋白1＋、潜血1＋。血液所見：赤血球250万、Hb 7.5g/dL、Ht 24％、網赤血球3.0％、白血球8,200、血小板5万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、総ビリルビン2.0mg/dL、AST 28U/L、ALT 35U/L、LD 610U/L（基準176～353）、尿素窒素52mg/dL、クレアチニン4.5mg/dL。眼底検査で視神経乳頭の浮腫を認める。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。 この患者で認められる所見はどれか。
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正解: e
正答
e 血清ハプトグロビン低下
この問題のポイント
強皮症患者の急激な高度高血圧と腎機能悪化は強皮症腎クリーゼを疑います。破砕赤血球は血管内溶血を示します。
解説
血圧218/120mmHg、頭痛、視力低下、うっ血乳頭に加え、クレアチニン4.5mg/dLと急激な臓器障害があります。全身性強皮症の既往から腎クリーゼが考えられます。腎血管の障害により腎虚血とレニン・アンジオテンシン系の活性化が起こり、高血圧と腎障害が悪循環になります。
さらに貧血、血小板減少、LD・ビリルビン上昇、破砕赤血球があり、微小血管障害性溶血性貧血を伴っています。赤血球が壊れて血中に遊離したヘモグロビンにハプトグロビンが結合し、複合体として除去されるため、血清ハプトグロビンは低下します。
選択肢の確認
a 血清補体低下
本例の中心所見ではありません。低補体血症は免疫複合体性腎炎などの鑑別で重要ですが、強皮症腎クリーゼを代表しません。
b 血清ASO上昇
誤り。ASOは溶血性連鎖球菌感染の手掛かりであり、本例の強皮症と悪性高血圧・溶血を説明しません。
c 血清M蛋白上昇
誤り。M蛋白は単クローン性免疫グロブリンで、形質細胞性疾患などを考える所見です。
d 血漿レニン活性低下
誤り。腎虚血によってレニン活性は上昇することが多く、低下ではありません。
e 血清ハプトグロビン低下
正しい。血管内溶血による遊離ヘモグロビンとの結合・消費で低下します。
覚えるポイント
- 強皮症＋急な高血圧・腎障害：腎クリーゼ。
- 溶血：LD・間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下、破砕赤血球などを評価します。
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