118D60｜第118回 医師国家試験 過去問
56歳の女性。頭痛を主訴に来院した。10年前から高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。2年前の冬から両手指が蒼白になることに気づいた。6か月前から両手指の腫れが出現した。2週間前から頭痛が出現し持続したため受診した。意識は清明。身長165cm、体重52kg。体温36.5℃。脈拍100/分、整。血圧176/102mmHg（1か月前は120/80mmHg）。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。手指から前腕まで皮膚硬化を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。尿所見：蛋白1＋、潜血1＋。血液所見：赤血球406万、Hb 10.9g/dL、Ht 40％、網赤血球1.2％、白血球4,300（好中球69％、好酸球1％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球21％）、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、AST 28U/L、ALT 16U/L、LD 197U/L（基準124〜222）、γ-GT 32U/L（基準9〜32）、CK 122U/L（基準41〜153）、尿素窒素40mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL（1か月前は0.7mg/dL）、Na 139mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 97mEq/L、血漿レニン活性8.6ng/mL（基準1.2〜2.5）。免疫血清学所見：CRP 0.5mg/dL、抗核抗体160倍（基準20以下）、抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性。腹部超音波検査で腎尿路系に異常を認めない。 この患者に適切な治療薬はどれか。
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正解: e
正解
e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
解説
Raynaud現象、手指から前腕に及ぶ皮膚硬化、抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性 に加えて、短期間での 急激な血圧上昇 と 腎機能悪化 を認めている。
この組合せは 強皮症腎クリーゼ を強く示唆する。
強皮症腎クリーゼでは、レニン活性が上昇し、悪性高血圧に近い病態をとる。
第一選択薬は ACE阻害薬 であり、予後改善が示されている。
この症例で強皮症腎クリーゼを考える根拠
- 1か月で Cr が 0.7 から 1.8 mg/dL に上昇している。
- 血圧が 120/80 mmHg 前後から 176/102 mmHg へ急上昇している。
- 血漿レニン活性が高い。
- Raynaud現象、皮膚硬化、抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性がある。
各選択肢の検討
a β遮断薬
Raynaud現象を悪化させうるため適切でない。b ループ利尿薬
浮腫の対症療法には使うことがあるが、第一選択ではない。過度の利尿は腎血流低下を招きうる。c グルココルチコイド
強皮症腎クリーゼのリスクを高めたり悪化させたりすることがあり、適切でない。d 抗コリンエステラーゼ薬
重症筋無力症などで用いる薬であり、適応がない。e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
正しい。強皮症腎クリーゼの第一選択である。
ひっかけポイント
- 強皮症の患者に急な高血圧と腎障害が出たら、まず 強皮症腎クリーゼ を考える。
- 浮腫や高血圧だけで利尿薬に飛びつかず、ACE阻害薬 を選べるかが重要である。
- ステロイドは悪化要因 になりうる。
覚えるポイント
- 強皮症＋急激な高血圧＋急性腎障害
- レニン高値
- 治療の第一選択は ACE阻害薬