117A74｜第117回 医師国家試験 過去問
88 歳の女性。下血を主訴に救急車で搬入された。朝から痛みを伴う右下腹部膨隆に気付き、その後に下血を認めたため救急車を要請した。両側大腿骨頸部骨折で人工骨頭置換術の既往がある。意識は清明。身長152 cm、体重42 kg。体温37.0 ℃。心拍数104/分、整。血圧98/56 mmHg。腹部は全体に膨隆しており、腸雑音は亢進している。右鼠径部に径3 cm の膨隆があり、緊満し圧痛を認めた。血液所見：赤血球368 万、Hb 12.9 g/dL、Ht 36 %、白血球15,600、血小板21 万。 血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 26 U/L、LD 287 U/L（基準120～245）、CK 162 U/L（基準30～140）、尿素窒素44 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL。CRP 4.7 mg/dL。来院時の骨盤部単純CTを別に示す。 対応として正しいのはどれか。
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正解: b
正解
b 緊急手術
判断のポイント
この症例では、
- 右鼠径部の緊張性膨隆
- 圧痛あり
- CTで腸管嵌頓
- 下血
- 白血球増多
- BUN、Cr上昇
を認めています。
これは単なるヘルニアではなく、嵌頓した鼠径部ヘルニアに腸閉塞と腸管虚血を伴っている状態です。
この段階では、待機的対応や保存的加療ではなく、緊急手術が必要です。
なぜ緊急手術なのか
嵌頓ヘルニアで最も怖いのは 絞扼 です。
血流障害が進むと、
- 腸管壊死
- 穿孔
- 腹膜炎
- 敗血症
へ進展します。
この問題では、下血 と 炎症反応、さらに 腎機能悪化 があり、すでに全身への影響が出始めていると考えます。
したがって、時間をかけずに外科的解除と腸管評価を行うべきです。
各選択肢の検討
a 浣腸
誤りです。
閉塞と虚血の根本治療になりません。
むしろ病態を悪化させるおそれがあります。
b 緊急手術
正しいです。
絞扼性ヘルニアを疑うため、最優先です。
c 経過観察
誤りです。
腸管壊死の危険があり不適切です。
d イレウス管留置
誤りです。
減圧はできても、嵌頓と虚血の解除にはなりません。
e 鼠径膨隆部の穿刺
誤りです。
適応はなく危険です。
腸管損傷や感染の原因になります。
ひっかけポイント
この問題では、腸閉塞に対する一般的対応としてイレウス管を選びたくなります。
しかし今回は、閉塞の原因が嵌頓ヘルニアで、しかも虚血が疑われる点が決定的に違います。
単純な腸閉塞ではなく、絞扼性イレウスを伴うヘルニア嵌頓として考えることが重要です。
まとめ
鼠径部ヘルニア嵌頓に腸管虚血を伴う病態なので、適切な対応は b 緊急手術 です。
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