117A73｜第117回 医師国家試験 過去問
50 歳の男性。動悸と息切れを主訴に来院した。高校生のころ、学校健診で心雑音を指摘され、心房中隔欠損症と診断されたが、投薬治療は受けていない。半年前から動悸と息切れを自覚するようになり、当院を受診した。脈拍80/分、整。血圧122/78 mmHg。SpO2 97 %（room air）。呼吸音に異常を認めない。経胸壁心エコー検査の傍胸骨短軸像（大動脈弁レベル）を別に示す。心臓カテーテル検査で平均肺動脈圧30 mmHg、Qp/Qs 3.1 であった。 この患者の病態で正しいのはどれか。2 つ選べ。
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正解: a・b
正解
a 肺高血圧を認める。
b 心房細動を合併しやすい。
判断のポイント
長年未治療の**心房中隔欠損症〈ASD〉**では、左房から右房への左→右シャントが持続し、右心系容量負荷が進行します。
その結果として、
- 肺血流増加
- 肺高血圧
- 右房拡大
- 心房細動などの心房性不整脈
が起こりやすくなります。
この症例でまず読むべき数値
平均肺動脈圧 30 mmHg
正常より高く、肺高血圧ありと判断します。
Qp/Qs 3.1
肺血流量は体血流量の約3倍で、肺血流は著明に増加しています。
したがって、肺血流量が減少しているという記述は明らかに誤りです。
各選択肢の検討
a 肺高血圧を認める。
正しいです。
平均肺動脈圧 30 mmHg が根拠です。
b 心房細動を合併しやすい。
正しいです。
長期間の右房負荷により、成人ASDでは心房細動や心房粗動を合併しやすくなります。
c 肺血流量は体血流量より減少している。
誤りです。
Qp/Qs 3.1 なので、肺血流量は体血流量より大幅に増えています。
d 抜歯時に感染性心内膜炎の予防的抗菌薬投与が必要である。
誤りです。
一般的な未修復ASDでは、 routine に予防投与は行いません。
e 提示した心エコー図では右房から左房への血流が認められる。
誤りです。
ASD の基本病態は 左房から右房への左→右シャント です。
この設問では、ここを見抜けるかがひっかけになっています。
ひっかけポイント
この問題では、設問文に「右房から左房へ」と書かれているため、そのまま読んで e を選びたくなります。
しかし、ASD の通常病態では 左房圧＞右房圧 なので、基本は 左→右シャント です。
また、過去問では ASD といえば固定性II音分裂や右心負荷がよく問われますが、今回は Qp/Qs と 平均肺動脈圧 をどう読むかが中心です。
まとめ
未治療ASDの成人例では、肺高血圧 と 心房細動 を合併しやすくなります。
したがって正しいのは a と b です。
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