120A20｜第120回 医師国家試験 過去問
42歳の女性。易疲労感を主訴に受診した。幼少時に心房中隔欠損症を指摘され、定期的に受診していた。しかし、大学進学後は日常生活において症状がなく、病院を受診していなかった。1か月前から日常生活での息切れと疲れやすさを自覚し、改善しないため受診した。意識は清明。身長157cm、体重54kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧124/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97%（room air）。心音はII音の固定性分裂と胸骨左縁第2肋間にLevine 2/6の収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。四肢に浮腫は認めない。チアノーゼは認めない。 この患者で予想される検査所見はどれか。
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正解: d
正解
d 胸部エックス線写真で左第2弓の突出
解説
この症例は、心房中隔欠損症による左→右シャントを前提に考える問題です。
心房中隔欠損症では、左房から右房へ血液が流れ、右心系と肺循環への血流が増加します。
その結果、
- 固定性分裂音
- 肺動脈弁部の収縮期駆出性雑音
- 肺血流増加
がみられます。
胸部エックス線写真では、肺動脈本幹の拡大により、左第2弓の突出がみられるのが典型です。
なぜ左第2弓が突出するのか
左第2弓は、胸部エックス線写真で肺動脈本幹に対応します。
心房中隔欠損症では肺血流が増えるため、肺動脈が拡張し、左第2弓が目立つようになります。
さらに、肺血管陰影も通常は増強します。
各選択肢の検討
a 心電図でST上昇
誤りです。ST上昇は急性心筋梗塞や心膜炎などで問題になる所見で、本症例の病態とは合いません。b 心電図で左室肥大
誤りです。心房中隔欠損症では左室ではなく、右心系容量負荷が主体です。心電図では右脚ブロック傾向や右軸偏位などが問題になります。c 心エコー図で右→左シャント優位
誤りです。右→左シャントが優位になるのは、肺高血圧が進行してEisenmenger化した段階です。本症例ではSpO2が保たれ、チアノーゼもなく、その状況は考えにくいです。d 胸部エックス線写真で左第2弓の突出
正しいです。肺血流増加に伴う肺動脈本幹拡大を反映します。e 胸部エックス線写真で肺血管陰影の減弱
誤りです。心房中隔欠損症では肺血流は増加するため、肺血管陰影はむしろ増強します。
ひっかけポイント
この問題で重要なのは、右→左シャントになっていないことを見抜くことです。
- チアノーゼがない
- SpO2が97%
- 典型的な心房中隔欠損症の聴診所見
これらから、まだ左→右シャントが主体と考えます。
覚えるポイント
心房中隔欠損症では、
- 固定性分裂音
- 肺動脈弁部の駆出性雑音
- 左第2弓突出
- 肺血管陰影増強
をセットで覚えると整理しやすくなります。