120A21｜第120回 医師国家試験 過去問
83歳の男性。自分の持ち物を盗られると訴えるようになり、対応に困った家族に連れられ受診した。1年前から物忘れが目立つようになった。次第に意欲が低下し、散歩に行かずに寝ていることが多くなった。2か月前から金銭に対する執着が強くなり、預金通帳や印鑑をしまい忘れては誰かに盗まれたと訴えるようになった。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。脳神経、四肢の運動と感覚に異常を認めない。Mini-Mental State Examination〈MMSE〉18点（30点満点）。血液生化学所見に異常を認めない。頭部単純MRIのT1強調像と脳血流SPECTとを別に示す。 治療薬はどれか。
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正解: b
正解
b ドネペジル
解説
この症例は、進行性の近時記憶障害を背景に、物盗られ妄想や意欲低下が目立ってきた高齢者です。
神経局在を示す巣症状はなく、MMSE 18点で明らかな認知機能低下を認めることから、最も考えやすいのはAlzheimer型認知症です。
Alzheimer型認知症では、しまい忘れた物を「誰かに盗まれた」と解釈してしまう物盗られ妄想がしばしばみられます。
治療薬としては、コリンエステラーゼ阻害薬であるドネペジルが代表的です。
この症例で押さえるポイント
- 1年前から徐々に進行する物忘れ
- 預金通帳や印鑑をしまい忘れて「盗まれた」と訴える
- 意欲低下が進んでいる
- 脳神経、運動、感覚に明らかな局所神経症状がない
この流れは、うつ病や脳血管障害よりもAlzheimer型認知症を考えやすい経過です。
各選択肢の検討
a ジアゼパム
誤りです。ベンゾジアゼピン系薬は不安や不眠に使われることはありますが、高齢者ではふらつき、転倒、せん妄、認知機能悪化の原因となりやすく、認知症そのものの治療薬ではありません。b ドネペジル
正しいです。Alzheimer型認知症に対する代表的治療薬です。症状を完全に治す薬ではありませんが、認知機能低下の進行を緩やかにする目的で用います。c パロキセチン
誤りです。SSRIであり、うつ病や不安障害には用いますが、この症例の主病態は進行性認知症です。意欲低下だけでうつ病と決めることはできません。d ワルファリン
誤りです。心房細動や血栓塞栓症の予防に用いる薬です。認知症の治療薬ではありません。e レボドパ〈L-dopa〉
誤りです。Parkinson病などで用いる薬です。この症例では振戦、筋強剛、無動などのParkinson症候群を示す所見は前景にありません。
覚えるポイント
- 物忘れ＋物盗られ妄想はAlzheimer型認知症で頻出です。
- Alzheimer型認知症の薬物療法では、ドネペジルなどのコリンエステラーゼ阻害薬をまず押さえます。
- 高齢者の認知症でベンゾジアゼピンを安易に選ぶと、むしろ状態を悪化させることがあります。