113A58｜第113回 医師国家試験 過去問
72歳の男性。幻視を主訴に来院した。1年前から睡眠中に怒鳴ったり、布団を蹴って足をバタバタしていると妻に指摘されるようになった。このころから時々立ちくらみを自覚していた。半年前から徐々に食事や着替えの動作が遅くなった。1か月前から夜中に「部屋の中で見知らぬ人が踊っている」と訴えるようになったため、家族に付き添われて受診した。喫煙は10本/日、飲酒はビール350mL/日。意識は清明。身長163cm、体重56kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧158/86mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール23点（30点満点）、Mini-Mental State Examination〈MMSE〉25点（30点満点）。脳神経に異常を認めない。四肢で左右対称性に軽度の筋強剛を認める。腱反射は正常で、運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。姿勢は前かがみで歩行は小刻みである。尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球342万、Hb 10.7g/dL、Ht 32％、白血球8,300、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 42U/L、ALT 48U/L、LD 354U/L （基準176～353）、γ-GTP 56U/L（基準8～50）、アンモニア32μg/dL（基準18～48）、尿素窒素17mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、血糖112mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.3mg/dL。 診断に最も有用なのはどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
具体的な幻視、パーキンソニズム、レム睡眠行動障害、自律神経症状はLewy小体型認知症を強く疑う組合せです。
解説
夢に合わせて怒鳴る・蹴る行動はレム睡眠行動障害に合い、立ちくらみは自律神経障害を示唆します。動作緩慢、筋強剛、小刻み歩行に加え、人が踊っているという具体的な幻視が出現しています。選択肢では脳血流SPECTで後頭葉の血流低下などを評価することが診断の補助として有用です。ただしSPECTだけで確定はできず、生活機能と認知の変動、薬剤・せん妄の除外も必要です。実際には心筋MIBGシンチグラフィやドパミントランスポーター画像なども状況に応じて用います。
選択肢の確認
a 血中CK
誤り。CKは筋障害の評価に用い、典型的な幻視・睡眠行動障害・パーキンソニズムの鑑別には直接役立ちません。
b 頭部MRI
本問の最適検査ではありません。脳血管障害や腫瘍などの除外には重要ですが、DLBを支持する機能的変化は血流SPECTがより捉えやすいです。
c 脳脊髄液検査
誤り。感染・炎症などを疑う場合には用いますが、今回の経過でDLBを支持するための第一の選択肢ではありません。
d 脳血流SPECT
正しい。後頭葉血流低下などのパターンを評価し、臨床所見と合わせて診断を補助します。
e 腹部超音波検査
誤り。肝疾患などが意識障害の原因なら参考になりますが、アンモニア正常で特徴的な神経症候を説明する検査ではありません。
覚えるポイント
幻視＋動作緩慢＋夢に伴う異常行動はDLBを疑います。検査は臨床診断を支えるもので単独確定ではありません。
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