113A59｜第113回 医師国家試験 過去問
62歳の男性。血糖コントロールと腎機能の悪化のため来院した。20年前から2型糖尿病で自宅近くの診療所でスルホニル尿素薬の内服治療を受けている。5年前から血糖コントロールが徐々に悪化し、血清クレアチニンも上昇してきたため、紹介されて受診した。身長165cm、体重76kg。脈拍84/分、整。血圧168/62mmHg。両眼に増殖性網膜症を認める。両下腿に軽度の浮腫を認める。アキレス腱反射は両側消失。尿所見：蛋白2＋、糖2＋、ケトン体（−）。血液所見：赤血球395万、Hb 11.2g/dL、Ht 32％、白血球5,500、血小板22万。血液生化学所見：尿素窒素40mg/dL、クレアチニン3.2mg/dL、空腹時血糖226mg/dL、HbA1c 10.8％（基準4.6～6.2）。 糖尿病治療について最も適切な対応はどれか。
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正解: c
正答
c
この問題のポイント
高度の腎機能低下とSU薬での著しい血糖管理不良では、SU増量による低血糖リスクを避け、調整可能なインスリン治療を考えます。
解説
20年の糖尿病歴、増殖網膜症、神経障害、蛋白尿・Cr3.2は進行した糖尿病合併症を示します。HbA1c10.8％、空腹時血糖226は食事調整だけで待てる程度の管理不良ではありません。腎機能低下ではSU薬やその代謝物が蓄積し、遷延性低血糖の危険が増えるため、単純増量は不適切です。インスリンを導入し、腎での分解低下にも配慮して少量から慎重に調整します。網膜症が重いため、血糖改善の速度と眼科治療も連携して管理します。
選択肢の確認
a 食事療法を強化する。
単独では不十分です。食事療法は継続して必要ですが、高度の高血糖と進行した合併症があり、薬物療法の変更を含めた対応を行います。
b ビグアナイドを追加する。
誤り。メトホルミンなどは高度腎機能低下で蓄積・乳酸アシドーシスの危険があり、本例で追加する適切な選択ではありません。
c インスリン製剤を導入する。
正しい。著しい管理不良に対してインスリンで改善を図ります。腎不全では必要量が減ることもあり低血糖を監視します。
d スルホニル尿素薬を増量する。
誤り。腎機能低下に伴いSU薬による重症・遷延性低血糖が起こりやすく、増量は危険です。
e α-グルコシダーゼ阻害薬を追加する。
誤り。主に食後血糖を抑える薬で、今回の高度の空腹時高血糖とHbA1c高値への対応としては不十分です。
覚えるポイント
腎不全の糖尿病では薬の蓄積とインスリン必要量の変化に注意し、低血糖を避けながら治療を再構成します。
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