113A57｜第113回 医師国家試験 過去問
24歳の男性。血尿を主訴に来院した。これまで尿の異常を指摘されたことはなかった。4日前に咽頭痛と38℃の発熱があり、昨日から血尿が出現したため受診した。体温37.8℃、脈拍72/分、整。血圧120/78mmHg。口蓋扁桃の腫大を認める。顔面および下肢に浮腫を認めない。皮疹は認めない。尿所見：蛋白3＋、潜血3＋、沈渣は赤血球100以上/HPF。随時尿の尿蛋白/クレアチニン比2.0g/gクレアチニン（基準0.15未満）。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、アルブミン3.8g/dL、IgG 1,400mg/dL （基準960～1,960）、IgA 450mg/dL （基準110～420）、IgM 100mg/dL（基準65～350）、CK 50U/L（基準30～140）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL。免疫血清学所見：抗核抗体陰性、CH50 30mg/dL（基準30～40）、C3 88mg/dL（基準52～112）、C4 20mg/dL（基準16～51）、ASO 200単位（基準250以下）、MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陰性。 最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正答
a
この問題のポイント
上気道感染とほぼ同時、数日以内に肉眼的血尿が出ることはIgA腎症の手掛かりです。感染から数週間遅れる溶連菌感染後腎炎と区別します。
解説
咽頭痛・発熱から3日ほどで血尿が出現し、蛋白尿もあるため糸球体性病変を考えます。IgAが軽度高値で、補体は保たれASO上昇もなく、IgA腎症が最も考えられます。IgA腎症はメサンギウムへのIgA沈着を特徴とし、上気道感染を契機に血尿が目立つことがあります。ただし血中IgA高値だけでは確定せず、蛋白尿の持続や経過を評価して腎生検を検討します。現在クレアチニンが正常でも、蛋白尿2g/gCrは見過ごせない所見です。
選択肢の確認
a IgA腎症
正しい。感染直後の血尿、蛋白尿、補体正常という組合せが合い、病型確認には腎生検を検討します。
b 膜性腎症
誤り。膜性腎症は蛋白尿・ネフローゼが中心で、上気道感染直後の肉眼的血尿を主な特徴とはしません。
c ANCA関連腎炎
誤り。急速な腎機能低下や全身血管炎症状などを考えます。本例はANCA陰性で腎機能正常、感染との時間関係もIgA腎症を支持します。
d 微小変化型ネフローゼ症候群
誤り。微小変化型は高度蛋白尿と低アルブミン血症・浮腫が典型で、赤血球100以上の肉眼的血尿が主体の本例とは異なります。
e 溶連菌感染後急性糸球体腎炎
誤り。一般に溶連菌感染から1～3週などの間隔を置いて発症し、低補体血症を伴うことが多いです。本例では発症が早く補体も保たれています。
覚えるポイント
IgA腎症は感染と近接した血尿、感染後急性腎炎は時間差と低補体を手掛かりにします。
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