119D71｜第119回 医師国家試験 過去問
75歳の女性。介護老人保健施設に入所中で、寝たきりの状態である。嘔吐と発熱を主訴に救急車で搬入された。昨日午後10時に嘔吐と38℃台の発熱が出現した。本日午前7時に、頻呼吸となったため、施設の職員が救急車を要請した。脳梗塞の既往があり左片麻痺を認める。意識は清明。身長143cm、体重38kg。体温38.4℃。心拍数108/分、整。血圧76/48 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97%（room air）。皮膚は湿潤。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右肋骨脊柱角叩打痛を認める。 尿所見：蛋白1＋、糖（－）、ケトン体（－）、潜血2＋、沈渣に白血球多数/HPFを認める。 血液所見：赤血球368万、Hb12.4g/dL、Ht40%、白血球12,800、血小板20万。 血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL、アルブミン3.8g/dL、CK322U/L（基準41～153）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖182mg/dL、Na131mEq/L、K4.8mEq/L、Cl96mEq/L。CRP15mg/dL。 動脈血ガス分析（room air）：pH7.49、PaCO2 29Torr、PaO2 84Torr、HCO3－ 21mEq/L。 腹部単純CTを別に示す。 輸液と昇圧薬投与を開始した。次に行うべき治療はどれか。2つ選べ。
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正解: b・e
正解
b 抗菌薬投与
e 右尿管ステント留置術
病態の整理
この症例では、
- 発熱
- 右肋骨脊柱角叩打痛
- 尿沈渣で白血球多数
- CRP 高値
- 血圧 76／48 mmHg
から、右側の急性腎盂腎炎をまず考えます。
さらに、腹部CTで右尿管結石による尿路閉塞が示唆される状況であり、これは閉塞性腎盂腎炎です。
しかもショックを伴っているため、敗血症性ショックを来した尿路感染症として対応します。
次に必要な治療
輸液と昇圧薬で循環を支えたうえで、次に必要なのは次の二本柱です。
- 抗菌薬投与
- 尿路ドレナージ
したがって正解は b と e です。
なぜ抗菌薬が必要か
これは細菌感染による上部尿路感染症です。
ショックに至っているので、広域抗菌薬を速やかに開始する必要があります。
抗菌薬なしでは感染制御ができず、循環動態も改善しません。
なぜ尿管ステント留置が必要か
この症例の本質は、感染に加えて尿路が閉塞していることです。
閉塞があると、抗菌薬だけでは感染が十分に改善しません。
そのため、尿管ステントや経皮的腎瘻などで、まず尿の流れを確保することが重要です。
選択肢では 右尿管ステント留置術 が該当します。
各選択肢の検討
a 血液透析
腎機能は保たれており、透析適応となる高K血症、重度アシドーシス、尿毒症所見もありません。b 抗菌薬投与
正しい選択肢です。敗血症を伴う閉塞性腎盂腎炎では必須です。c 右腎摘除術
急性期の第一選択としては侵襲が大きすぎます。通常はまずドレナージと感染制御です。d 右尿管結石摘出術
急性敗血症期にいきなり根治的結石治療を行うのは通常優先されません。まずは減圧、ドレナージを行い、全身状態が落ち着いてから結石治療を考えます。e 右尿管ステント留置術
正しい選択肢です。感染源コントロールとして重要です。
ひっかけポイント
この問題は、単なる腎盂腎炎ではなく閉塞性腎盂腎炎であることを見抜けるかがポイントです。
尿路閉塞を伴う感染では、
- 抗菌薬だけでは不十分
- ドレナージが必要
という点が非常に重要です。
また、結石が原因でも、急性期は結石摘出より先に減圧を行います。
国試での判断軸
- 発熱、CVA叩打痛、膿尿
- 結石による閉塞
- 低血圧、ショック
この組合せなら、閉塞性腎盂腎炎による敗血症を考え、
抗菌薬＋尿路ドレナージを選びます。
まとめ
この症例では、右尿管結石による閉塞性腎盂腎炎が敗血症性ショックに進展しています。
次に行うべき治療は、抗菌薬投与と右尿管ステント留置術です。