117C71｜第117回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 58 歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。現病歴 ： 数日前から労作時や夜間就寝時に胸部圧迫感があったが、約30 分で治まるため様子をみていた。本日、草野球の試合に出て活躍していたが、突然、強い胸痛が出現したため救急車を要請した。既往歴 ： 2 年前から高血圧症で降圧薬を内服している。生活歴 ： 妻と2 人暮らし。会社員で営業の仕事をしている。家族歴 ： 父が高血圧症。現 症 ： 体温37.2 ℃。心拍数108/分、整。血圧78/58 mmHg。呼吸数24/分。SPO2 99 % （リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下）。顔面蒼白で冷汗を認める。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。検査所見 ： 血液所見：Hb 10.2 g/dL、白血球10,100、血小板15 万。血液生化学所見：CK 230 U/dL（基準30～140）、CK-MB 20 U/L（基準20 以下）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL。CRP 3.2 mg/dL。心筋トロポニンT 迅速検査陰性。心電図（A）と心エコー検査を施行した後、胸部造影CT（B）を行った。 この患者への対応で最も適切なのはどれか。
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正解: c
正解
c 人工血管置換術
解説
この症例は、Stanford A型急性大動脈解離に心タンポナーデを合併した状態を考える。
これは内科的経過観察ではなく、緊急手術の適応である。
したがって、最も適切な対応は人工血管置換術である。
なぜ手術が必要か
Stanford A型では上行大動脈が障害されており、
- 心嚢内破裂による心タンポナーデ
- 大動脈弁閉鎖不全
- 冠動脈虚血
- 脳血流障害
など、致死的合併症を起こしやすい。
このため、外科的修復が生命を救う根本治療となる。
各選択肢の検討
a 電気的除細動
誤りである。適応は致死的不整脈であり、本症例の主病態ではない。b β遮断薬の静注
誤りである。急性大動脈解離では血圧や心拍数を下げる目的で用いることはあるが、これは手術までの補助的内科治療である。すでにショックに近く、心タンポナーデを合併している本症例では手術が優先される。c 人工血管置換術
正しい。Stanford A型急性大動脈解離の標準的緊急治療である。d 経皮的冠動脈ステント留置術
誤りである。急性心筋梗塞に対する治療であり、本症例では適応ではない。e 大動脈ステントグラフト内挿術
誤りである。主に下行大動脈病変、すなわちStanford B型で考慮されることが多く、上行大動脈病変の第一選択ではない。
ひっかけポイント
急性大動脈解離では、まずStanford AかBかで方針が分かれる。
Stanford A
- 上行大動脈を含む
- 原則、緊急手術
Stanford B
- 上行大動脈を含まない
- 合併症がなければ内科治療が基本
- 症例によってステントグラフトを検討
この区別ができれば、e を選ばずにすむ。
覚えるポイント
Stanford A型急性大動脈解離 = 緊急人工血管置換術
これが国試の基本である。
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