117C70｜第117回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 58 歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。現病歴 ： 数日前から労作時や夜間就寝時に胸部圧迫感があったが、約30 分で治まるため様子をみていた。本日、草野球の試合に出て活躍していたが、突然、強い胸痛が出現したため救急車を要請した。既往歴 ： 2 年前から高血圧症で降圧薬を内服している。生活歴 ： 妻と2 人暮らし。会社員で営業の仕事をしている。家族歴 ： 父が高血圧症。現 症 ： 体温37.2 ℃。心拍数108/分、整。血圧78/58 mmHg。呼吸数24/分。SPO2 99 % （リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下）。顔面蒼白で冷汗を認める。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。検査所見 ： 血液所見：Hb 10.2 g/dL、白血球10,100、血小板15 万。血液生化学所見：CK 230 U/dL（基準30～140）、CK-MB 20 U/L（基準20 以下）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL。CRP 3.2 mg/dL。心筋トロポニンT 迅速検査陰性。心電図（A）と心エコー検査を施行した後、胸部造影CT（B）を行った。 この患者の心エコー検査で認められる所見はどれか。
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正解: b
正解
b 拡張期の右室の虚脱
解説
前問の病態は、急性大動脈解離に合併した心タンポナーデである。
心タンポナーデでは、心嚢内圧が上昇して心腔の拡張が障害されるため、心エコーで特徴的な所見がみられる。
その代表が、拡張期の右室虚脱である。
なぜ右室が虚脱するのか
右心系は左心系よりも圧が低いため、心嚢内圧が上がるとまず圧迫されやすい。
とくに拡張期は心室が広がろうとする時相なので、右室自由壁が外から押されて虚脱してみえる。
各選択肢の検討
a 下大静脈の虚脱
誤りである。心タンポナーデでは右房圧が高くなるため、むしろ下大静脈は拡張し、虚脱しにくい。b 拡張期の右室の虚脱
正しい。心タンポナーデの典型的な心エコー所見である。c 収縮期の右房の拡大
誤りである。心タンポナーデで問題となる代表所見は右房収縮ではなく、右房収縮期虚脱や右室拡張期虚脱である。右房の拡大そのものを答える設問ではない。d 上行大動脈基部の狭窄
誤りである。急性大動脈解離で評価するのは内膜フラップや大動脈弁逆流、心嚢液貯留であり、基部狭窄が典型所見ではない。e 下大静脈径の呼吸性変動の増加
誤りである。心タンポナーデでは呼吸性変動は減少する。
ひっかけポイント
心タンポナーデの心エコーでは、
下大静脈は拡張して呼吸性変動が乏しくなる。
したがって、a と e はどちらも逆である。
覚えるポイント
心タンポナーデの代表的心エコー所見は、
- 右室拡張期虚脱
- 下大静脈拡張
- 下大静脈の呼吸性変動低下
である。
この問題では、最も典型的な 右室拡張期虚脱 を選ぶ。
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