117C69｜第117回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 58歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：数日前から労作時や夜間就寝時に胸部圧迫感があったが、約30分で治まるため様子をみていた。本日、草野球の試合に出て活躍していたが、突然、強い胸痛が出現したため救急車を要請した。 既往歴：2年前から高血圧症で降圧薬を内服している。 生活歴：妻と2人暮らし。会社員で営業の仕事をしている。 家族歴：父が高血圧症。 現 症：体温37.2℃。心拍数108/分、整。血圧78/58mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99％（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）。顔面蒼白で冷汗を認める。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。 検査所見：血液所見：Hb 10.2g/dL、白血球10,100、血小板15万。 血液生化学所見：CK 230U/dL（基準30～140）、CK-MB 20U/L（基準20以下）、尿素窒素25mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL。CRP 3.2mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。 心電図（A）と心エコー検査を施行した後、胸部造影CT（B）を行った。 この患者で考えられるのはどれか。2つ選べ。
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正解: d・e
正解
d 急性大動脈解離
e 心タンポナーデ
まず何を疑うか
この症例では、突然の激しい胸痛に加えて、
- 血圧 78／58mmHg のショック
- 顔面蒼白、冷汗
- 心音微弱
- 軽度の拡張期雑音
- 心筋トロポニンT迅速検査が陰性
を認める。
この組み合わせから最も考えるべきなのは、Stanford A型の急性大動脈解離である。
さらに、心音微弱とショック所見から、心嚢内破裂による心タンポナーデの合併を強く疑う。
病態のつながり
急性大動脈解離
上行大動脈に解離が及ぶと、
- 強い胸痛
- 急速な循環不全
- 大動脈弁閉鎖不全による拡張期雑音
をきたしうる。
心タンポナーデ
解離が心嚢内へ破れて出血すると、心嚢内圧が上昇して心臓の拡張が障害される。
その結果、
- 血圧低下
- 心音微弱
- ショック
が出現する。
各選択肢の検討
a 急性心膜炎
誤りである。典型は胸膜炎様胸痛、心膜摩擦音、びまん性ST上昇である。急性大動脈解離のような拡張期雑音や高度ショックを第一に説明しにくい。b 急性心筋梗塞
誤りである。胸痛とショックはありうるが、拡張期雑音や心タンポナーデを強く示唆する所見は大動脈解離をより支持する。トロポニン迅速検査陰性も、少なくとも本時点では心筋梗塞を主因と考えにくくする。c 収縮性心膜炎
誤りである。慢性経過でみられる病態であり、突然の激烈な胸痛や急性ショックとは合わない。d 急性大動脈解離
正しい。突然の強い胸痛、ショック、拡張期雑音から最重要診断である。e 心タンポナーデ
正しい。心音微弱と循環不全から合併を考える。
ひっかけポイント
胸痛の問題では、反射的に急性心筋梗塞を選びやすい。
しかしこの問題では、拡張期雑音と心音微弱が大きな手がかりである。
- 拡張期雑音 → 大動脈弁閉鎖不全を示唆
- 心音微弱、低血圧 → 心タンポナーデを示唆
この2つがそろえば、急性大動脈解離 + 心タンポナーデを最優先に考える。
覚えるポイント
突然の激しい胸痛 + ショック + 拡張期雑音では、まずStanford A型急性大動脈解離を疑う。
そこに心音微弱が加われば、心タンポナーデ合併を強く考える。