117E40｜第117回 医師国家試験 過去問
64歳の男性。左足底の潰瘍と安静時疼痛を主訴に来院した。2か月前から左下腿の安静時疼痛が出現し、足底の傷の治りも悪くなったため受診した。20年前から高血圧症と糖尿病で投薬治療を受けている。喫煙は20歳から40本/日。身長168cm、体重72kg。脈拍72/分、整。血圧158/88mmHg。胸腹部に異常を認めない。左膝窩動脈と左足背動脈の拍動を触知しない。下肢の三次元CT血管撮影像〈3D-CTA〉を別に示す。 この患者への説明で適切でないのはどれか。
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正解: c
正解
c 「左膝までの血流は良好に保たれています」
病態の整理
この症例は、
- 糖尿病
- 高血圧
- 長期喫煙
- 足底潰瘍
- 安静時疼痛
- 下肢動脈の拍動低下、消失
を認めており、末梢動脈疾患、PADの中でも重症下肢虚血、慢性下肢虚血を考える状況です。
安静時疼痛や潰瘍は、単なる間欠性跛行より進行した病態を示します。
なぜ c が不適切か
左膝窩動脈と左足背動脈の拍動を触知しない以上、少なくとも膝窩動脈レベル以遠の血流は良好とはいえません。
したがって、「左膝までの血流は良好に保たれています」という説明は適切ではありません。
問題文の身体所見だけでも、膝窩動脈の拍動が触れない時点で、この説明は不自然です。
他の選択肢が適切な理由
a 「喫煙の継続は病態を悪化させます」
適切です。喫煙は末梢動脈疾患を進行させる大きな危険因子です。b 「足は清潔を保つようにしてください」
適切です。虚血肢では小さな創も悪化しやすく、フットケアが重要です。d 「傷の治りが悪いのは血行が悪いためです」
適切です。虚血により創傷治癒が遅れます。e 「心臓を養う血管の病気をしばしば合併します」
適切です。末梢動脈疾患は全身の動脈硬化の一表現であり、冠動脈疾患を合併しやすいです。
ひっかけポイント
画像を細かく読めなくても、膝窩動脈拍動を触れないという身体所見だけで c を外せるのがポイントです。
この問題では、画像よりも身体所見と病態の整合性が大切です。
覚えるポイント
- 安静時疼痛と潰瘍は重症虚血肢を示唆する。
- PAD は全身の動脈硬化として考える。
- 喫煙中止、フットケア、冠動脈疾患合併への注意が重要。
- 不適切なのは左膝まで血流良好という説明です。