119A64｜第119回 医師国家試験 過去問
73歳の女性。左足趾の痛みを主訴に来院した。6か月前から約500mの歩行で左ふくらはぎの痛みが出現し、数分の安静で症状は消失していた。かかりつけ医から抗血小板薬が処方されていたが、2か月前の靴ずれを契機に左第五足趾に潰瘍ができ、安静時も痛みが出現したため受診した。高血圧、糖尿病および脂質異常症で55歳から内服治療中である。体温37.0℃。脈拍96/分、整。血圧140/90mmHg（左右差なし）。呼吸数22/分。SpO₂ 95%（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側大腿動脈の触知は良好だが左膝窩動脈、後脛骨および足背動脈の触知は減弱している。下腿に触れると、右より左が冷たい。左第五足趾に潰瘍を認め、周囲は発赤を伴い、圧痛を認める。左第一足趾に壊死を認める。血液生化学所見：血糖123mg/dL、HbA1c6.6%（基準4.9～6.0）、HDLコレステロール30mg/dL、LDLコレステロール141mg/dL。CRP2.5mg/dL。下肢の動脈造影検査で、左浅大腿動脈の閉塞を認める。 この患者に考慮すべき治療で誤っているのはどれか。
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正解: b
正解
b β遮断薬の投与
解説
この患者は、
- 間欠性跛行
- 安静時痛
- 足趾潰瘍
- 足趾壊死
- 浅大腿動脈閉塞
を認めており、末梢動脈疾患による重症下肢虚血です。すでに組織欠損を伴っているため、救肢を目指した血行再建と創傷管理、感染対策を含む集学的治療を考えます。
考慮される治療
重症下肢虚血では、病変部位や全身状態に応じて次の治療を検討します。
- 外科的バイパス術
- 経皮的血管形成術
- プロスタグランジン製剤
- 壊死や感染が進行して救肢困難なら切断術
各選択肢の整理
a 下肢切断術
壊死や感染が進行し、救肢が困難な場合には選択肢になります。b β 遮断薬の投与
誤りです。少なくとも下肢虚血に対する治療としては不適切で、虚血症状を改善せず、末梢循環を悪化させるおそれがあります。c 外科的バイパス術
適切です。血行再建の代表的治療です。d 経皮的血管形成術
適切です。病変形態に応じて有力な血行再建法です。e プロスタグランジン製剤の投与
適切です。血流改善や虚血症状緩和の補助として用いられます。
ひっかけポイント
β遮断薬は高血圧治療薬としては見慣れた薬ですが、この問題は下肢虚血に対して考慮すべき治療を問っています。
したがって、虚血肢の改善に寄与しない b が誤りです。