117E42｜第117回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 60 歳の男性。嘔吐を主訴に来院した。現病歴 ： 1 年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約8 か月間抗癌化学療法を継続した。2 か月前に腫瘍マーカーの上昇と肝・肺転移を指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、治療効果が認められず中止となった。その際に本人と家族に数か月の予後と告知され、自宅に近い当院での外来通院を希望し、転院となった。特に症状なく経過していたが、1 か月前から時々腹痛を自覚し、オピオイドの定期内服とレスキューが処方されていた。1 週間前から悪心を認め、今朝になり嘔吐したため受診した。既往歴 ： 特記すべきことはない。生活歴 ： 妻と2 人暮らし。2 人の子供はいずれも県外に在住している。喫煙は20 歳から59 歳まで20 本/日。飲酒は機会飲酒。家族歴 ： 父が胃癌のため70 歳で死亡。現 症 ： 意識は清明。身長175 cm、体重56 kg。体温36.4 ℃。脈拍92/分、整。血圧110/70 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 96 %（room air）。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆しているが軟で、腹部全体に圧痛があり、金属音を聴取する。心窩部に肝を触知する。両下肢に軽度の浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。検査所見 ： 血液所見：赤血球364 万、Hb 10.3 g/dL、Ht 32 %、白血球7,400、血小板18 万。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.4 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 152 U/L、ALT 66 U/L、LD 387 U/L（基準120～245）、ALP 189 U/L（基準38～113）、γ-GT 62 U/L（基準8 ～50）、CK 42 U/L（基準30～140）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖80 mg/dL、総コレステロール190 mg/dL、Na 143 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 92 mEq/L。Ca 10.1 mg/dL。CRP 4.5 mg/dL。胸部エックス線写真で両肺に多発小結節影を認める。 患者は主治医に「先生、何も悪いことはしていないのにどうして私ががんにならなければならないのでしょう・・・」と訴えた。 このときの医師の応答として適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 視線を合わせて、次の言葉を待つ。
この場面で大切なこと
患者の「どうして私が」という言葉は、原因を科学的に知りたいというより、不安、怒り、悲しみ、やり場のない苦痛の表出であることが多いです。
このような場面で医師に求められるのは、すぐに説明や説得を始めることではなく、まず感情を受け止める姿勢を示すことです。
なぜ d が適切か
視線を合わせ、沈黙を保ちながら患者の次の言葉を待つことは、
「その気持ちを受け止めています」
というメッセージになります。
緩和ケアや悪い知らせを伝えた後の面接では、沈黙も重要な応答です。患者がさらに語れるように待つことが、共感的対応の基本です。
他の選択肢が不適切な理由
a 話題を逸らす
患者の苦痛の表出を遮る対応であり、不安や孤立感を強めます。
b そう考える原因を問い詰める
患者の感情表出に対して詰問する形となり、支持的ではありません。
c 日本人の胃癌の罹患率を伝える
統計情報はこの場面の主訴に対する返答になっていません。患者が求めているのは数字ではなく、気持ちへの応答です。
e その考えの善し悪しの評価を伝える
患者の感じ方を評価、修正しようとするのは不適切です。まずは評価せずに受け止めることが優先です。
国試での判断軸
この種の問題では、まず
感情の表出に対して、説明より先に受容と共感を示しているか
を確認します。
- 話題転換
- 説得
- 統計説明
- 善悪の評価
は不適切になりやすく、正解は
待つ、うなずく、視線を合わせる、感情を言語化して返す
といった対応になります。
覚えるポイント
患者の実存的苦痛に対しては、まず共感的に受け止めることが基本です。
この場面では、視線を合わせて、次の言葉を待つのが適切です。
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