118F56｜第118回 医師国家試験 過去問
70歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。歩行中に乗用車にはね飛ばされたため救急車で搬送された。搬入時、呼びかけに応答しないが痛み刺激に対し腕をはらいのける。体温36.0℃。心拍数120/分、整。血圧130/70 mmHg。呼吸数40/分。SpO2 90％（リザーバーマスク10 L/分 酸素投与下）。体格は肥満型。心電図モニターと連続測定血圧計を装着した。 動脈血ガス分析（リザーバーマスク10 L/分 酸素投与下）：pH 7.15、PaCO₂ 50 Torr、PaO₂ 60 Torr、HCO₃⁻ 20 mEq/L、BE −8.0 mEq/L、Hb 9.0 g/dL、Ht 30％。 SpO₂が 80％（同条件）に低下したので、用手換気を試みるが胸が上がらない。経口エアウェイを挿入し下顎挙上を行うが、胸が上がらない。気管挿管を試みるが、声門が直視できず挿管困難であった。頸動脈は触知可能であった。 直ちに行うのはどれか。
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正解: d
正解
d 輪状甲状靭帯切開
病態の考え方
この症例は、
- 重症外傷
- 低酸素血症
- 用手換気不能
- エアウェイ挿入、下顎挙上でも換気不能
- 気管挿管も不能
- しかし頸動脈は触知できる
という状況です。
つまり、典型的な cannot ventilate、cannot intubate、CVCI の状態です。
この場面で最優先なのは、ただちに外科的気道を確保することです。
なぜ輪状甲状靭帯切開か
輪状甲状靭帯切開は、上気道からの換気も挿管もできないときに、最も迅速に行える救命的気道確保です。
今この患者に必要なのは、
- 循環補助
- 胸骨圧迫
- 精密な評価
ではなく、まず酸素を肺へ入れる通り道を作ることです。
各選択肢の整理
a ECMO
不適切です。
準備に時間がかかり、直ちに行う処置ではありません。
まず気道確保が優先です。
b 胸骨圧迫
不適切です。
頸動脈は触知可能で、心停止ではありません。
c 緊急ペーシング
不適切です。
徐脈性循環不全の治療であり、この症例の問題は気道確保です。
d 輪状甲状靭帯切開
正解です。
CVCI 状態では最優先の救命手技です。
e 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉
不適切です。
循環補助法であり、換気不能を解決しません。
ひっかけポイント
外傷で重症、酸素化不良、意識障害となると胸骨圧迫やECMOを選びたくなることがあります。
しかし、この症例では脈があること、そして換気も挿管もできないことが核心です。
覚えるポイント
換気不能かつ挿管不能なら、次は輪状甲状靭帯切開です。
この順序は救急、麻酔、外傷で非常に重要です。