120A65｜第120回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。呼吸困難と意識障害を主訴に救急搬入された。海でシュノーケリング中に溺れすぐに救助されたが、激しい咳嗽と呼吸困難を訴え、意識がもうろうとしており救急要請された。救助30分後の病院搬入時、顔色不良。意識レベルはGCS8（E3V1M4）。体温37.1℃。脈拍128/分、整。血圧110/84mmHg。呼吸数28/分。SpO2 84％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張はなく、両側でcoarse cracklesを聴取する。心音は整で頻脈、心雑音は聴取されず、下腿浮腫も認めない。血液所見：赤血球468万、Hb12.2g/dL、Ht37%、白血球7,100、血小板27万。血液生化学所見：総ビリルビン0.7mg/dL、AST18U/L、ALT14U/L、LD250U/L（基準124～222）、γ-GTP15U/L（基準13～64）、CK144U/L（基準59～248）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖120mg/dL、Na146mEq/L、K3.6mEq/L、Cl113mEq/L。CRP0.1mg/dL。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）：pH7.30、PaCO2 53Torr、PaO2 50Torr、HCO3- 15mEq/L。心電図は洞性頻脈。ベッドサイドで行った心エコー検査では壁運動は正常で、心嚢液の貯留も認めない。救急室で気管挿管後、気管チューブから海水が吸引された。挿管後に撮影した胸部エックス線写真と胸部単純CTとを別に示す。 この患者の治療で適切なのはどれか。
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正解: e
正解
e 高い呼気終末陽圧〈PEEP〉による呼吸管理
解説
この症例は、溺水後に海水を誤嚥し、急性呼吸不全を起こしている状態です。
重要なのは、
- リザーバーマスク 10L/分でも PaO2 50Torr
- 両側 coarse crackles
- 気管チューブから海水が吸引されている
- 胸部画像でびまん性肺障害が想定される
- 心エコーで壁運動正常、頸静脈怒張や浮腫もない
ことから、心原性肺水腫ではなく、誤嚥による非心原性肺水腫、すなわちARDS様病態として考える点です。
したがって、治療の中心はPEEPを十分にかけた人工呼吸管理になります。
なぜPEEPが必要か
溺水後は、誤嚥した水や炎症によって肺胞が虚脱し、ガス交換が著しく障害されます。
PEEPをかけることで、
- 虚脱した肺胞の再開存
- シャントの改善
- 酸素化の改善
が期待できます。
この症例のように重度低酸素血症がある場合は、PEEPを適切に設定することが極めて重要です。
心原性肺水腫ではない理由
利尿薬を選びたくなることがありますが、この症例では
- 心エコーで壁運動正常
- 頸静脈怒張なし
- 下腿浮腫なし
- 明らかな誤嚥エピソードあり
であり、病態の本質は容量負荷ではなく肺胞障害です。
各選択肢の検討
a 利尿薬投与
誤りです。心原性肺水腫では有用ですが、本症例は溺水後の非心原性肺水腫が主体であり、第一選択ではありません。b 抗線維化薬投与
誤りです。特発性肺線維症など慢性線維化疾患で用いる薬であり、急性呼吸不全の治療ではありません。c 高用量グルココルチコイド投与
誤りです。 routine に有効とはいえず、初期標準治療ではありません。d 肺サーファクタント気管内投与
誤りです。新生児呼吸窮迫症候群では重要ですが、成人の溺水後ARDSに対する標準治療ではありません。e 高い呼気終末陽圧〈PEEP〉による呼吸管理
正しいです。酸素化改善のために最も重要な治療です。
ひっかけポイント
「肺水腫」と聞くと利尿薬を選びたくなりますが、国試では
- 心原性か
- 非心原性か
の見極めが重要です。
この症例は、溺水という明らかな誘因があり、心機能低下の所見も乏しいため、ARDS様の非心原性肺水腫として扱います。
そのため、治療の中心はPEEPを高めた換気戦略です。
覚えるポイント
- 溺水後の重度低酸素血症は誤嚥性肺障害、ARDS様病態
- 心不全所見が乏しければ非心原性肺水腫
- 治療の中心は人工呼吸管理＋高PEEP
- 利尿薬やステロイドは初期標準治療ではない