119A60｜第119回 医師国家試験 過去問
13歳の女子。右膝周囲の痛みを主訴に来院した。3か月前から右膝周囲の痛みが出現し、痛みが増強したため受診した。外傷の既往はない。身長152cm、体重42kg。BMI18.1。体温36.5℃。右大腿遠位に軽度の腫脹と圧痛を認める。赤沈12mm/1時間。血液所見：Hb12.8g/dL、白血球8,200、血小板26万。CRP0.3mg/dL。右大腿遠位のエックス線写真を別に示す。 適切な対応はどれか。
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正解: a
正解
a 生検
解説
思春期にみられる膝周囲痛と大腿骨遠位の腫脹・圧痛、外傷歴がなく、炎症反応も強くないことから、まず悪性骨腫瘍を考える状況です。この年代と部位では骨肉腫が代表で、ユーイング肉腫も鑑別に入ります。
悪性骨腫瘍は画像だけでは確定できず、治療方針の決定には病理組織学的診断が必須です。したがって、最初に行うべき適切な対応は生検です。
とくに骨腫瘍では、生検は単に組織を取ればよいわけではありません。腫瘍専門施設で、将来の根治手術で生検経路ごと切除できるように計画して行うことが重要です。
各選択肢の整理
a 生検
正しいです。確定診断のために必須であり、その後に化学療法や手術などの治療方針を決めます。b 切開排膿術
誤りです。骨髄炎なら発熱や炎症反応高値、局所の強い熱感などを伴いやすいですが、本症例はその印象に乏しく、安易に感染として扱うべきではありません。c アスピリン投与
誤りです。疼痛緩和にはなっても、診断も治療も進みません。d 観血的整復固定術
誤りです。外傷や骨折の情報がなく、骨腫瘍が疑われる段階で行う初期対応ではありません。e ギプスシーネ固定
誤りです。固定だけでは原因診断にならず、悪性骨腫瘍への対応として不十分です。
覚えるポイント
- 思春期の膝周囲痛
- 大腿骨遠位の骨病変
- 炎症反応が強くない
この組合せを見たら、まず骨肉腫などの悪性骨腫瘍を考え、生検で確定診断することが基本です。