119D36｜第119回 医師国家試験 過去問
47歳の女性。腹部膨満感を主訴に来院した。3年前から全身の皮膚瘙痒感を自覚していたがそのままにしていた。3か月前から腹部が張った感じが出現し、徐々に増悪したため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。常用薬やサプリメントの服用はない。意識は清明。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に黄染を認める。前胸部のくも状血管拡張と手掌紅斑を認める。腹部は膨隆し波動を認める。下腿に浮腫を認める。 血液所見：赤血球324万、Hb9.6g/dL、白血球6,700、血小板3.5万、PT-INR1.8（基準0.9～1.1）。 血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、IgG1,710mg/dL（基準861～1,747）、IgA342mg/dL（基準93～393）、IgM980mg/dL（基準50～269）、総ビリルビン3.6mg/dL、AST42U/L、ALT36U/L、ALP393U/L（基準38～113）、γ-GT462U/L（基準9～32）、Cu124μg/dL（基準68～128）。 免疫血清学所見：HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。 腹部超音波検査で多量の腹水を認め、肝辺縁は鈍化し、表面は不整、肝実質も不均一である。肝臓に腫瘤を認めない。肝内胆管の拡張を認めない。 診断のために行うべき検査はどれか。
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正解: e
正解
e 抗ミトコンドリア抗体測定
まず考える疾患
この症例は、
- 中年女性
- 数年前からの皮膚瘙痒感
- 黄疸
- 胆汁うっ滞型酵素上昇
- IgM高値
- ウイルス性肝炎マーカー陰性
- 肝内胆管拡張なし
という所見から、まず原発性胆汁性胆管炎、PBCを考えます。
PBCでは、中年女性に慢性の瘙痒感が先行し、その後黄疸や肝硬変所見が出てくることがあります。
なぜ抗ミトコンドリア抗体か
PBCでは抗ミトコンドリア抗体、AMAが高頻度で陽性です。
したがって、診断にまず行うべき検査はAMA測定です。
この症例がPBCに合う理由
病歴
皮膚瘙痒感が先行しているのはPBCでよくみられる流れです。
血液検査
- ALP高値
- γ-GT高値
- IgM著明高値
はPBCを強く支持します。
画像
肝内胆管拡張がなく、閉塞性黄疸よりも肝内小胆管障害を考えやすい所見です。
各選択肢の検討
a 腹部造影CT
腫瘤や胆道閉塞の評価には有用ですが、この症例の第一選択の診断検査ではありません。b 経皮的肝生検
病理診断は有用ですが、この症例では血小板 3.5万、PT-INR 1.8、多量腹水があり、経皮的肝生検は出血リスクが高く適しません。まずは血清学的診断を優先します。c 薬剤リンパ球刺激試験
薬剤性肝障害を考える検査ですが、薬剤やサプリメント歴がなく、病像も合いません。d 血清セルロプラスミン測定
Wilson病を考える検査ですが、年齢や病像、IgM高値からは優先度が低いです。e 抗ミトコンドリア抗体測定
正しい選択肢です。PBC診断に最も重要です。
ひっかけポイント
肝障害の問題では、つい肝生検を選びたくなります。
しかしこの症例では、
- 腹水あり
- 血小板減少
- PT延長
と、経皮的肝生検のリスクが高いことも重要な判断材料です。
また、IgGではなくIgMが高いことがPBCの大きなヒントです。
国試での判断軸
- 中年女性
- 皮膚瘙痒
- 胆汁うっ滞型酵素上昇
- IgM高値
- AMA
この流れでPBCを押さえると解きやすくなります。
まとめ
この症例で診断のために行うべき検査は、抗ミトコンドリア抗体測定です。