119D75｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

a 「体重を減らしましょう」

b 「栄養指導を受けましょう」

c 「身体活動量を増やしましょう」

まず考える病態

この症例では、

• BMI 約 28
• 腹囲 98 cm
• ALT 優位の肝酵素上昇
• 中性脂肪 346 mg／dL
• 腹部超音波で肝腎コントラスト増強
• B 型、C 型肝炎陰性
• 飲酒量は多くない

という所見から、非アルコール性脂肪性肝疾患、NAFLDを考えます。
背景には内臓脂肪型肥満、脂質異常、運動不足があり、メタボリックシンドロームの文脈で捉える問題です。

基本治療は生活習慣改善

NAFLD の第一選択は薬ではなく、生活習慣の是正です。
その中でも重要なのが、

• 減量
• 食事内容の見直し
• 運動量の増加

です。

したがって正解は a、b、c になります。

なぜ減量が必要か

肥満、とくに内臓脂肪の蓄積は脂肪肝の進行に直結します。
体重を減らすことで

• 肝脂肪の減少
• ALT、AST の改善
• インスリン抵抗性の改善
• 中性脂肪の改善

が期待できます。

目安として、まず 5〜10％の体重減少を目標にすると、脂肪肝や肝炎所見の改善が期待しやすくなります。

なぜ栄養指導が必要か

この患者は

• デスクワーク中心
• 自家用車通勤
• 昼食は麺類中心
• 夕食が遅い

と、食事と生活リズムの両方に改善余地があります。

ただ「気をつけましょう」と伝えるだけでは不十分で、管理栄養士による具体的な栄養指導が有用です。

たとえば、

• 炭水化物偏重を見直す
• 夜遅い過食を避ける
• 総摂取エネルギーを調整する
• 脂質と糖質の質を改善する

といった実践的支援につながります。

なぜ身体活動量を増やすのか

運動は減量の補助だけでなく、体重があまり減らなくても肝脂肪を改善することがあります。
とくにこの患者は日常活動量が低いので、身体活動を増やす意義が大きいです。

まずは

• 歩行時間を増やす
• 通勤や日常生活の活動量を上げる
• 継続できる有酸素運動を取り入れる

といった指導が基本になります。

各選択肢の検討

• a 「体重を減らしましょう」
  正しい選択肢です。NAFLD 改善の基本です。

• b 「栄養指導を受けましょう」
  正しい選択肢です。食事内容の具体的な修正に有用です。

• c 「身体活動量を増やしましょう」
  正しい選択肢です。運動不足の是正が重要です。

• d 「もう少し早めに就寝しましょう」
  生活習慣全体の改善としては悪くありませんが、この問題で脂肪肝治療の中心として選ぶべき内容ではありません。

• e 「まず中性脂肪を下げる薬を飲みましょう」
  誤りです。まずは生活習慣改善が第一です。薬物療法はその後の評価で必要なら検討します。

ひっかけポイント

中性脂肪 346 mg／dL と高いので、すぐに薬物治療を選びたくなる人がいます。
しかし、この問題の本質は脂肪肝とメタボ背景への初期介入であり、第一選択は生活習慣改善です。

また、就寝時刻の是正は一見よさそうですが、国試では病態に直結する指導を優先して選ぶ必要があります。
この症例で優先順位が高いのは、減量、食事、運動です。

国試での判断軸

• ウイルス性肝炎陰性
• 肥満、脂質異常あり
• 超音波で脂肪肝
• ALT 優位上昇

この組合せなら、まず NAFLD を考えます。
その初期指導は 減量、栄養指導、運動 です。

まとめ

この患者では、体重を減らすこと、栄養指導を受けること、身体活動量を増やすことが正しい指導です。