119D74｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

b 前置胎盤

c 癒着胎盤

判断のポイント

この症例で重要なのは、帝王切開既往が2回あることと、子宮内容除去術の既往があることです。
これらはともに

• 前置胎盤
• 癒着胎盤

の重要なリスクファクターです。

さらに MRI では、下部子宮に位置する胎盤と、子宮筋層への強い付着、浸潤を疑う所見が示されている状況です。
したがって答えは b と c です。

なぜ前置胎盤か

前置胎盤は、胎盤が内子宮口付近、またはそれを覆う位置に付着する病態です。
帝王切開既往があると、子宮下部の瘢痕部に胎盤が着床しやすくなり、前置胎盤のリスクが上がります。

この症例は、帝王切開既往に加えて生殖補助医療妊娠でもあり、前置胎盤のリスクが高い背景です。

なぜ癒着胎盤か

癒着胎盤は、胎盤絨毛が子宮筋層に異常に深く付着、侵入する病態です。
とくに

• 帝王切開瘢痕
• 子宮内容除去術などの子宮内操作歴
• 前置胎盤

があるとリスクが高くなります。

つまり、前置胎盤と癒着胎盤は合併しやすいことが重要です。
本症例はその典型的な背景を持っています。

MRI で考えるポイント

MRI では、癒着胎盤が疑われるときに

• 下部子宮筋層の菲薄化
• 胎盤と筋層境界の不明瞭化
• 胎盤の異常な深部付着

などが問題になります。

この問題でも、そのような所見を前提として 前置胎盤＋癒着胎盤 を選ぶ流れです。

各選択肢の検討

• a 前置血管
  胎児血管が内子宮口を横切る病態で、主に超音波、カラードプラで評価します。本症例の主要病態ではありません。

• b 前置胎盤
  正しい選択肢です。帝王切開既往が強いリスクになります。

• c 癒着胎盤
  正しい選択肢です。帝王切開瘢痕や子宮内容除去術既往が強いリスクです。

• d 絨毛膜下血腫
  出血性病変であり、この症例の背景、MRI の意図とは合いません。

• e 常位胎盤早期剝離
  急性腹痛、性器出血、胎児機能不全などが前景になる急性産科疾患であり、この問題の病態ではありません。

ひっかけポイント

この問題では、帝王切開既往を見落とさないことが最重要です。
帝王切開後妊娠では

• 前置胎盤の頻度が上がる
• その前置胎盤があると癒着胎盤も合併しやすい

という流れを押さえる必要があります。

つまり、この2つは別々に覚えるのではなく、セットで考える病態です。

国試での判断軸

• 帝王切開既往
• 子宮内容除去術既往
• 下部子宮に胎盤
• MRI で筋層浸潤を疑う

この組合せなら、前置胎盤 と 癒着胎盤 を選びます。

まとめ

この症例で考えられるのは、前置胎盤 と 癒着胎盤 です。