119D73｜第119回 医師国家試験 過去問
53歳の男性。右眼の視力低下を主訴に来院した。2か月前から右眼が見えにくくなり、様子を見ていたが改善しないため来院した。多忙のため、20年来、医療機関を受診していない。意識は清明。身長172cm、体重68kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧162/90 mmHg。 視力は右が眼前手動弁（矯正不能）、左0.1（0.6×-3.0D）。眼圧は右18 mmHg、左20 mmHg。両眼の前眼部に異常を認めない。右の眼底は透見不能である。左の眼底写真と蛍光眼底造影写真とを別に示す。 尿所見：蛋白2＋、糖4＋、ケトン体（－）、潜血（－）。 血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL、アルブミン3.3g/dL、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、血糖255mg/dL、HbA1c11.4%（基準4.9～6.0）。 まず行うべき治療はどれか。2つ選べ。
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正解: b・c
正解
b 汎網膜光凝固
c 血糖コントロール
まず病態を考える
この症例では、
- 20年来ほぼ未治療の糖尿病
- 血糖 255 mg／dL
- HbA1c 11.4％
- 尿糖、蛋白尿
- 右眼は眼底透見不能
- 左眼の眼底、蛍光眼底造影で高度網膜症を示唆
という所見から、増殖糖尿病網膜症を考えます。
右眼の眼底が透見できないのは、硝子体出血による可能性が高く、左眼にも虚血と新生血管病変があると考えるのが自然です。
なぜ汎網膜光凝固か
増殖糖尿病網膜症では、網膜虚血を背景に新生血管が生じます。
この新生血管は出血しやすく、放置すると
- 硝子体出血
- 線維増殖
- 牽引性網膜剥離
につながります。
その進行を抑える基本治療が汎網膜光凝固、PRPです。
虚血網膜を光凝固することで、VEGF 産生を抑え、新生血管を退縮させます。
なぜ血糖コントロールか
糖尿病網膜症の進行を止めるには、眼科的治療だけでなく全身の血糖コントロールが不可欠です。
高血糖が持続すれば、光凝固だけでは新たな網膜障害が進行してしまいます。
したがって、この問題では
- 眼科的治療として 汎網膜光凝固
- 基礎疾患治療として 血糖コントロール
の2つが正解になります。
各選択肢の検討
a 白内障手術
誤りです。右眼の眼底透見不能の原因として、まず考えるのは糖尿病網膜症に伴う硝子体出血です。白内障が主原因とする根拠はありません。b 汎網膜光凝固
正しい選択肢です。増殖糖尿病網膜症の基本治療です。c 血糖コントロール
正しい選択肢です。網膜症の進行抑制に必須です。d ステロイドパルス療法
自己免疫性眼疾患や重症炎症などで考える治療であり、この症例には適しません。e 副腎皮質ステロイド点眼
前眼部炎症には使いますが、糖尿病網膜症の治療にはなりません。
ひっかけポイント
右眼が見えにくく、眼底が見えないため、白内障手術を選びたくなるのが典型的な誤りです。
しかし、この症例の中心はコントロール不良の糖尿病であり、眼底透見不能の原因もまず硝子体出血を考えます。
また、糖尿病網膜症では局所治療だけでなく、全身管理を同時に行うことが重要です。
補足
実臨床では、右眼の硝子体出血が強く持続する場合には硝子体手術が検討されることもあります。
ただし、この設問の選択肢では、まず行うべき治療として 汎網膜光凝固 と 血糖コントロール が最も適切です。
国試での判断軸
- HbA1c 著明高値
- 網膜虚血と新生血管を示す眼底所見
- 視力低下と眼底透見不能
この組合せなら、増殖糖尿病網膜症を考え、
PRP と 血糖コントロール を選びます。
まとめ
この症例でまず行うべき治療は、汎網膜光凝固 と 血糖コントロール です。