120A59｜第120回 医師国家試験 過去問

正解

c ヒドロキシクロロキン

解説

この症例は、**全身性エリテマトーデス〈SLE〉**を考える問題です。

根拠は、

• 両頬部紅斑
• 無痛性口腔潰瘍
• 手関節炎
• 白血球減少
• 抗核抗体陽性
• 抗dsDNA抗体高値

です。

しかも、尿所見に異常がなく、腎炎や中枢神経病変などの重篤な臓器障害は前景に出ていません。
このようなSLEで、まず開始すべき薬剤はヒドロキシクロロキンです。

なぜヒドロキシクロロキンか

ヒドロキシクロロキンは、SLEの基本薬です。

とくに、

• 皮膚症状
• 関節症状
• 疾患再燃の予防

に有効で、臓器障害のない、または軽症から中等症のSLEではまず導入を考えます。

この症例では、皮疹と関節炎が主で、腎障害がないため最も適切です。

各選択肢の検討

• a リツキシマブ
  誤りです。難治例や特殊な状況で検討されることはありますが、SLEの最初の標準治療として選ぶものではありません。

• b シクロフォスファミド
  誤りです。ループス腎炎、神経精神ループス、重症血管炎などの重篤な臓器病変で使うことがあります。本症例には重すぎます。

• c ヒドロキシクロロキン
  正しいです。皮膚、関節症状主体で、まず導入すべき基本薬です。

• d ベリムマブ〈抗BAFF抗体〉
  誤りです。標準治療で不十分な場合の追加治療として用いられることがありますが、初手ではありません。

• e ミコフェノール酸モフェチル
  誤りです。主にループス腎炎などの重症臓器病変で重要な薬です。この症例ではまず選びません。

この問題の判断軸

SLEでは、まず

• 臓器障害があるか
• 皮膚、関節主体か

を考えます。

本症例は、皮膚と関節が主体で、尿異常なしです。
したがって、重い免疫抑制薬ではなく、まずヒドロキシクロロキンを開始します。

ひっかけポイント

抗dsDNA抗体が高いと重症と考えたくなりますが、治療選択では実際の臓器障害の有無が重要です。

尿所見に異常がなく、腎炎を示す情報がない以上、シクロフォスファミドやミコフェノール酸モフェチルを初手で選ぶのは不適切です。

覚えるポイント

• SLEの基本薬はヒドロキシクロロキン
• 皮膚、関節症状主体ならまずこれを考える
• シクロフォスファミドやミコフェノール酸モフェチルは重症臓器病変で使う
• ベリムマブやリツキシマブは追加治療や難治例で検討する