115A27｜第115回 医師国家試験 過去問
46歳の女性。息苦しさと全身倦怠感を主訴に来院した。半年前に手指と手首の関節痛および頰部の皮疹が出現し、全身性エリテマトーデス〈SLE〉の診断で副腎皮質ステロイドとヒドロキシクロロキンが導入された。その後、症状は軽快していたが、1週前から息苦しさ、全身倦怠感および前胸部の違和感が出現した。症状が増悪するため、本日夜8時に救急外来を受診した。体温37.8℃。脈拍102/分、整。血圧100/72mmHg。SpO2 96%（room air）。頰部に紅斑を認める。両側の中指近位指節間関節と手関節の腫脹を認める。頸静脈怒張は吸気時に顕著となる。心音ではⅠ音とⅡ音の減弱を認める。呼吸音には異常を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球346万、Hb10.8g/dL、Ht33%、白血球7,200、血小板15万。血液生化学所見：ALT26U/L、LD160U/L（基準120〜245）、クレアチニン0.5mg/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉56pg/mL（基準18.4以下）。CRP3.8mg/dL。収縮期血圧は呼気時に比べ吸気時に18mmHg低下する。胸部エックス線写真ではCTR55%、肺野に異常を認めない。心電図では肢誘導に低電位を認める。心エコー図（A、B）を別に示す。 この患者の呼吸困難感の原因として最も考えられる病態はどれか。
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正解: a
正解
- a 心外膜炎
解説
この症例では、SLE患者に呼吸困難、頸静脈怒張、心音減弱、肢誘導低電位、心拡大、奇脈を認めており、最も考えられるのは心タンポナーデを伴う心外膜炎です。
SLEでは漿膜炎として心外膜炎を合併することがあり、心嚢液が増えると心臓の拡張が障害され、呼吸困難や全身倦怠感が出現します。この症例の呼吸困難感の原因として最も自然です。
この症例で心外膜炎を考える根拠
- 頸静脈怒張
- 心音減弱
- 吸気時収縮期血圧が18mmHg低下する奇脈
- 心電図の低電位
- 胸部エックス線写真で心陰影拡大
- SLEという基礎疾患
これらは心嚢液貯留、ひいては心タンポナーデを強く示唆します。
各選択肢の検討
a 心外膜炎
正しいです。SLEに伴う心外膜炎から心嚢液貯留、心タンポナーデをきたしたと考えられます。b 心内膜炎
誤りです。感染徴候や疣贅を示す情報に乏しく、この症例の中心病態ではありません。c 間質性肺炎
誤りです。呼吸音異常や胸部画像の肺野異常がなく、fine cracklesもありません。d 肺血栓塞栓症
誤りです。突然の胸痛や低酸素血症が前面に出ておらず、奇脈や心音減弱の説明がつきません。e 肺動脈性肺高血圧症
誤りです。SLEで合併はありえますが、本症例では心タンポナーデを示す所見のほうが明らかです。
国試での判断軸
SLE患者で呼吸困難が出たときは、
- 胸膜炎
- 間質性肺炎
- 肺高血圧
- 心外膜炎、心タンポナーデ
を考えます。
この問題では、奇脈と心音減弱が決め手です。
覚えるポイント
- 奇脈＋頸静脈怒張＋心音減弱なら、心タンポナーデを考えます。
- SLEは心外膜炎を合併しうる代表的な膠原病です。
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