120A62｜第120回 医師国家試験 過去問
44歳の男性。喘鳴を伴う呼吸困難のため夜間に救急外来を受診した。2日前から感冒様症状があり、昨日からの喘鳴が出現した。2年前に気管支喘息と診断され、自宅近くの診療所から副腎皮質ステロイド吸入薬を処方されており、最近は調子が良かったため、自己判断で吸入を中止していた。以前、感冒様症状があり、市販の解熱薬内服で喘息症状が悪化したエピソードがある。喫煙歴はない。意識は清明。身長168cm、体重68kg。体温37.6℃。脈拍88/分、整。血圧120/78mmHg。呼吸数20/分。SpO2 89％（room air）。心音に異常を認めない。呼吸音は両側全肺野で呼気時にwheezesを聴取する。鼻茸がある。診察後、酸素吸入を開始した。 次に行うべき治療はどれか。
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正解: c
正解
c 短時間作用型β2刺激薬吸入
解説
この症例は、気管支喘息の急性増悪です。
すでに酸素投与は開始されていますが、次に必要なのは気管支攣縮を速やかに改善する治療であり、第一に行うのは短時間作用型β2刺激薬〈SABA〉の吸入です。
この症例で喘息急性増悪と考える根拠
- 気管支喘息の既往がある
- 吸入ステロイドを自己中断している
- 感冒様症状を契機に喘鳴と呼吸困難が出現
- 両側全肺野に呼気性 wheezes
- SpO2 が 89％ と低下している
以上から、急性増悪として対応します。
なぜSABAか
喘息急性増悪では、まず
- 酸素投与
- SABA吸入
が基本です。
SABAは速やかに気管支平滑筋を弛緩させ、喘鳴と呼吸困難を改善します。
急性期対応として最も優先されます。
この症例の追加ポイント
以前に市販解熱薬で喘息が悪化し、さらに鼻茸を認めています。
これは**NSAIDs過敏喘息〈アスピリン喘息〉**を示唆する重要所見です。
したがって、NSAIDs投与は避けるべきです。
各選択肢の検討
a NSAID投与
誤りです。鼻茸があり、過去に解熱薬で増悪しているため、NSAIDs過敏喘息が疑われます。喘息増悪を悪化させる可能性があります。b 副腎皮質ステロイド吸入
誤りです。吸入ステロイドは長期管理薬として重要ですが、急性増悪でまず最優先となるのはSABAです。急性期に追加するなら、通常は全身性ステロイドが問題になります。c 短時間作用型β2刺激薬吸入
正しいです。酸素投与の次に行うべき急性期治療です。d 生物学的製剤の皮下投与
誤りです。重症喘息の長期管理で検討される治療であり、救急外来での急性増悪の初期対応ではありません。e 抗菌薬の静脈内投与
誤りです。感冒様症状はありますが、細菌感染を強く示す所見は乏しく、まず喘息急性増悪への対応が優先です。
ひっかけポイント
この問題では、吸入ステロイドを中止しているので、それを再開したくなります。
もちろん長期管理では重要ですが、今この場での急性増悪対応として最優先なのはSABAです。
さらに、
- 鼻茸
- 解熱薬で悪化した既往
があれば、NSAIDs過敏喘息を疑うのが国試の定番です。
覚えるポイント
- 喘息急性増悪の初期治療は酸素＋SABA
- 吸入ステロイドは長期管理薬
- 鼻茸とNSAIDでの悪化歴があればアスピリン喘息を考える
- この場合、NSAIDsは避ける