120F49｜第120回 医師国家試験 過去問
64歳の男性。腰痛を主訴に来院した。2週間前に腰痛をきっかけに多発性骨髄腫と診断され治療を受けている。腰痛に対してアセトアミノフェンを服用していたが痛みが強くなったため家族に付き添われて受診した。3年前から胃潰瘍を繰り返している。意識は清明。身長168cm、体重58kg。体温36.4℃。脈拍80/分、整。血圧130/78mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球308万、Hb 10.8g/dL、Ht 29％、白血球4,400（分葉核好中球57％、好酸球4％、単球6％、リンパ球33％）、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白10.8g/dL、アルブミン3.1g/dL、IgG 6,912mg/dL（基準861～1,747）、IgA 22mg/dL（基準93～393）、IgM 7mg/dL（基準33～183）、AST 22U/L、ALT 23U/L、LD 180U/L（基準124～222）、尿素窒素17mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL。CRP 0.1mg/dL。腹部骨盤部単純CTで腰椎と腸骨に多発性の溶骨所見を認めた。 疼痛コントロールを強化するにあたり、適切な対応はどれか。
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正解: c
正解
c オキシコドン経口薬を追加する。
解説
多発性骨髄腫による溶骨性病変に伴う癌性疼痛です。
アセトアミノフェンで疼痛コントロール不十分であり、強オピオイドの追加を検討します。経口摂取が可能なため、経口オピオイドであるオキシコドンが適切です。
胃潰瘍の反復歴と腎機能低下があるため、NSAIDは避けます。
各選択肢の整理
a NSAID経口薬に変更する。
胃潰瘍と腎機能低下があり不適切です。b 塩酸モルヒネを急速静注する。
急速静注は呼吸抑制などのリスクがあり、安定した疼痛管理として不適切です。c オキシコドン経口薬を追加する。
経口投与可能な癌性疼痛管理として適切です。d フェンタニル貼付薬に変更する。
オピオイド未使用または低用量からの導入では不適切です。効果発現も遅く調整しにくいです。e モルヒネ塩酸塩水和物坐薬に変更する。
経口摂取可能であり、坐薬へ変更する必要はありません。腎機能低下ではモルヒネ代謝物蓄積にも注意します。
覚えるポイント
癌性疼痛でアセトアミノフェン不十分＝オピオイド追加を考えます。
胃潰瘍、腎機能低下ではNSAIDを避けることが重要です。