110Q236｜第110回 薬剤師国家試験 過去問
50 歳男性。慢性腎臓病ステージ3b。脳梗塞急性期で経口摂取できず、 3 日間末梢静脈栄養を投与していたが、栄養不足が懸念されることから、主治医よ り完全静脈栄養（Total Parenteral Nutrition：TPN）の処方設計について薬剤師 に相談があり、協働して実施することになった。 処方を設計する際に、検討すべきこととして適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: 1・4
正答
1・4
この問題のポイント
CKD患者のTPNでは、窒素負荷、電解質、酸塩基平衡、活性型ビタミンD低下を腎機能に合わせて個別化します。
解説
腎機能低下では尿素など窒素性老廃物の排泄が低下するため、過剰なアミノ酸負荷を避けつつ、腎不全用製剤などでBCAAを含む必要なアミノ酸組成を検討します。また腎でのビタミンD活性化低下は低Ca血症・二次性副甲状腺機能亢進につながるため、検査値に応じて活性型ビタミンD3製剤を検討します。CKDでは高リン血症・高K血症の危険があり、リン酸二カリウムを予防的に投与するのは不適切です。起こりやすい酸塩基障害はH+排泄低下による代謝性アシドーシスで、アルカローシス前提のCl負荷は妥当でありません。進行腎不全でK製剤を積極投与してはいけません。
選択肢の確認
1．腎機能への影響を考慮し、分岐鎖アミノ酸（BCAA）を投与する。：正答。窒素負荷とアミノ酸組成を検討します。
2．低リン血症のリスクがあるため、リン酸二カリウム製剤を投与する。：CKDではリン・K蓄積に注意します。
3．代謝性アルカローシスのリスクがあるため、生理食塩液や塩化カリウム製剤を 投与する。：CKDでは代謝性アシドーシスが問題になります。
4．低カルシウム血症のリスクがあるため、活性型ビタミンD3 製剤を投与する。：正答。必要性を検査で判断します。
5．腎不全が進行した場合、カリウム製剤を積極的に投与する。：高K血症を招くため不適切です。
覚えるポイント
CKDのTPNは窒素・K・Pを控えめに評価し、Ca・活性型ビタミンDと酸塩基を監視します。