39PM188｜第39回 管理栄養士国家試験 過去問
次の文を読み「187」、「188」、「189」に答えよ。 K 診療所に勤務している管理栄養士である。 患者は、80 歳、男性。妻（75 歳）と同居。中等度認知症。糖尿病でインスリン治療を行っており、妻が管理している。月に１回、外来受診し、医師からエネルギー1,600 kcal/日を指示されている。 車椅子での移動で、食事は自立している。妻が用意する３食の食事はきちんと食べている。甘い菓子が好きで、間食を楽しみにしている。 受診時、身長158cm、体重62 kg、BMI 24.8 kg/m²。血圧120/70 mmHg。 空腹時の血液検査値は、アルブミン3.9 g/dL、血糖280 mg/dL、HbA1c 10.0％、トリグリセリド200 mg/dL、AST 18 U/L、ALT 22 U/L、尿素窒素10.2 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。 医師は、インスリン投与量を増量した上で、管理栄養士による栄養食事指導を指示した。患者の食事記録は表のとおりである。患者への指導として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。 表 自宅での食事記録 時 食事 6（起床） 7 朝食 ロールパン ２個（60 g） 野菜サラダ（キャベツ30 g、トマト20 g） 茹で卵 １個 牛乳 １本（200 mL） 10 間食 コーヒー １杯（砂糖大さじ1杯） 大福 １個（50 g） 12 昼食 ご飯（150 g） 刺身（まぐろ60 g） 味噌汁 １杯 肉じゃが オレンジ 1/4 個 15 間食 コーヒー １杯（砂糖大さじ1杯） カステラ １切れ（50 g） 18 夕食 ご飯（150 g） 鶏肉の照り焼き（80 g） 切干大根の煮物 湯豆腐（100 g） 21（就寝）
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正解: 3
正答
3
この問題のポイント
HbA1c 10.0％と血糖コントロール不良の高齢糖尿病患者の食事記録から、改善効果が大きく、かつ実行可能な指導内容を選ぶ問題です。
解説
食事記録を見ると、3食の内容は主食・主菜・副菜がそろっており、大きな問題はありません。目立つのは、10時と15時の2回の間食です。大福1個（50g）とカステラ1切れ（50g）はいずれも糖質の多い和菓子で、さらに毎回コーヒーに砂糖大さじ1杯を入れています。間食だけでかなりのエネルギーと糖質を摂取しており、高血糖（空腹時血糖280mg/dL、HbA1c 10.0％）の主な要因と考えられます。
一方で、この患者にとって甘い菓子の間食は「楽しみ」です。中等度認知症のある高齢者に対して楽しみを全て奪う指導は、QOLの低下や食事療法の破綻につながります。そこで、間食を2回から1回に減らすという、効果と実行可能性・QOLのバランスがとれた指導が最も適切です。
事例問題では「効果の大きさ」と「患者の生活・楽しみへの配慮（実行可能性）」の両方を満たす選択肢を選ぶのが鉄則です。
選択肢の確認
1．昼食と夕食のご飯は、それぞれ２単位にしましょう。
最も適切とはいえない。ご飯150gは約3単位（240kcal）であり、2単位（160kcal、ご飯約100g）に減らすと主食からのエネルギーが不足するおそれがあります。3食はきちんと食べられており、問題は間食にあるため、主食を削るのは優先度が低い指導です。
2．野菜の量を増やしましょう。
最も適切とはいえない。野菜を増やすこと自体は望ましいですが、高血糖の主因である間食の過剰摂取を放置したままでは、血糖改善効果は限定的です。優先すべき指導ではありません。
3．間食は、２回から１回に減らしましょう。
最も適切である。高血糖の主因である間食のエネルギー・糖質を減らしつつ、患者の楽しみである間食を1回は残すため、実行可能性が高く、QOLにも配慮した指導です。
4．コーヒーに砂糖を入れるのはやめましょう。
最も適切とはいえない。砂糖大さじ1杯（約9g、約35kcal）を2回やめても減らせるエネルギーは小さく、大福やカステラの影響に比べると血糖改善効果はわずかです。
覚えるポイント
- 血糖コントロール不良例では、食事記録から高血糖の主因（この事例では1日2回の甘い間食）を見つける
- 高齢者・認知症患者への指導は、楽しみを全て奪わず、実行可能な範囲で行う
- ご飯150gは約3単位（240kcal）。1単位は80kcal