39PM189｜第39回 管理栄養士国家試験 過去問
次の文を読み「187」、「188」、「189」に答えよ。 K 診療所に勤務している管理栄養士である。 患者は、80 歳、男性。妻（75 歳）と同居。中等度認知症。糖尿病でインスリン治療を行っており、妻が管理している。月に１回、外来受診し、医師からエネルギー1,600 kcal/日を指示されている。 車椅子での移動で、食事は自立している。妻が用意する３食の食事はきちんと食べている。甘い菓子が好きで、間食を楽しみにしている。 受診時、身長158cm、体重62 kg、BMI 24.8 kg/m²。血圧120/70 mmHg。 空腹時の血液検査値は、アルブミン3.9 g/dL、血糖280 mg/dL、HbA1c 10.0％、トリグリセリド200 mg/dL、AST 18 U/L、ALT 22 U/L、尿素窒素10.2 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。 設問188 の栄養食事指導の内容は遵守され、３か月が経過した。空腹時血糖値140 mg/dL、HbA1c 8.4％。栄養食事指導の際に、妻から、「血糖値が気になります。間食はやめさせた方が良いですか。」と相談があった。管理栄養士の助言として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。
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正解: 4
正答
4
この問題のポイント
指導後3か月でHbA1cが10.0％から8.4％に改善した高齢糖尿病患者について、間食継続の可否を判断する問題です。血糖コントロール目標との照らし合わせがカギです。
解説
この患者の血糖コントロール目標は、中等度認知症（カテゴリーIII）でインスリン（重症低血糖が危惧される薬剤）を使用しているため、HbA1c 8.5％未満（下限7.5％）です。
3か月後のHbA1cは8.4％であり、目標範囲（7.5〜8.5％未満）に入っています。空腹時血糖値も280mg/dLから140mg/dLへ大きく改善しています。つまり、間食を1回に減らした現在の食生活で、目標を達成できているということです。
間食はこの患者の大切な楽しみであり、目標を達成できている以上、さらに制限する必要はありません。むしろ厳しくしすぎると、QOLの低下や、インスリン使用下での低血糖リスクの増加につながります。妻の不安に対しては、目標を達成できていることを伝え、現状維持でよいと助言するのが適切です。
ひっかけ注意：「血糖値が気になる」という家族の言葉に引きずられて制限を強めないこと。高齢者糖尿病では目標達成の判断基準はあくまで患者のカテゴリー別目標値です。
選択肢の確認
1．血糖コントロールを良好にするために、間食はやめましょう。
最も適切とはいえない。すでに目標（HbA1c 8.5％未満、下限7.5％）を達成しており、間食を中止する必要はありません。楽しみを奪うことでQOLが低下し、厳格化により低血糖のリスクも高まります。
2．間食は、１週間に１度食べる曜日を決めましょう。
最も適切とはいえない。目標達成中にもかかわらず間食を大幅に制限する助言であり、必要のない制限強化です。患者の楽しみと生活の質を損ないます。
3．間食は、果物にしましょう。
最も適切とはいえない。目標を達成できている現状で、患者の楽しみである甘い菓子を果物に変更させる必要はありません。嗜好を無視した変更は継続性を損ないます。
4．間食は、今のまま食べてもらって良いです。
最も適切である。HbA1c 8.4％は目標範囲内であり、現在の食生活（間食1回）を継続してよいと判断できます。患者の楽しみとQOLを尊重した助言です。
覚えるポイント
- 高齢者糖尿病では、カテゴリー別の目標範囲に入っていれば現状維持でよく、過度な制限強化はしない
- カテゴリーIII＋重症低血糖が危惧される薬剤使用の目標はHbA1c 7.5〜8.5％未満
- 家族の不安には、客観的データ（目標達成）を示して安心につなげる助言をする