111PM109｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

1．薬を飲みたくない理由を尋ねる。

この問題のポイント

うつ病で入院した患者が、自己判断で服薬をやめていたことを自分から打ち明け、「どうしたらよいか」と相談してきた場面での最初の対応を問う問題です。鍵になるのは、Aさんが自発的に打ち明け、助言を求めていることと、入院の目的が薬物の調整であることです。服薬アドヒアランスを高める援助は、まず飲みたくない理由を本人から聞くことから始まります。

解説

問題文から読み取る手がかり

• Aさんは5年前からうつ病の治療を受けており、異動後の過重労働で不眠・焦り・不安が強まりました。自分から入院を希望し、「休養と薬物の調整」を目的に入院しています。
• 入院後に「実は薬を飲むのが嫌で、途中から飲むのをやめていた」と告白し、「どうしたらよいでしょうか」と看護師に尋ねています。自分の治療に向き合おうとしている、看護師を信頼しているという2点が読み取れます。
• 設問は「最も適切な対応」なので、この時点で分かっている情報だけから、最初に何をすべきかを考えます。

服薬アドヒアランスの考え方

アドヒアランスとは、患者が治療方針の決定に参加し、納得したうえで主体的に治療を続けることです。医療者の指示に患者が従うかどうかをみるコンプライアンスとは区別されます。現在の服薬支援は、アドヒアランスの考え方にもとづいて行います。飲めない・飲まない理由を本人と一緒に明らかにし、解決策を一緒に探す姿勢が基本です。

服薬をやめる理由はさまざまで、理由によって必要な支援が変わります。

• 副作用：抗うつ薬では、SSRIの投与初期の吐き気などの消化器症状や性機能障害、三環系抗うつ薬の抗コリン作用（口渇・便秘・尿閉）、起立性低血圧、眠気などがあります。
• 効果の実感がない：抗うつ薬は効果が現れるまでにおおむね2週間以上かかります。一方で副作用は飲み始めから出やすく、「効かないのに副作用だけつらい」という理由で中断しやすくなります。
• 病気や薬についての考え：「よくなったからもういらない」「薬に頼るのは弱い」「一生やめられなくなりそう」などの誤解や抵抗感があります。
• 生活上の事情：飲み忘れ、服用回数の多さ、職場で飲みにくい、周囲に知られたくない、費用などがあります。

理由が分かれば、対応を具体的に検討できます。医師と相談して薬の種類・量・服用回数を見直す、副作用への対処法を伝える、効果発現までの期間や寛解後も一定期間は服薬を続ける必要があることを説明する、といった対応です。

正答に至る判断

看護過程で考えると、介入の前にまずアセスメント（情報収集）が必要です。「なぜ飲みたくないのか」を知らないまま約束させたり、説得したり、管理を他者に移したりしても、根本の問題は解決しません。受容的な態度で理由を尋ねることは、次の3つにつながるため、最も適切な対応です。

• 打ち明けてくれた信頼関係を保てます。
• 本人に合った解決策を探す出発点になります。
• 治療の主体は本人であるという姿勢を支えられます。

実践で押さえておきたいこと

• 自己判断で中断していたという情報は、入院目的である「薬物の調整」に直結します。本人の了解を得たうえで医師と共有し、治療チームで検討します。
• SSRIやSNRIなどを急にやめると、めまい、吐き気、不安、いらいら、しびれるような感覚などの**中断症候群（離脱症状）**が出ることがあります。自己中断の危険性として、再燃・再発のリスクとあわせて説明します。
• うつ病の患者は自責感や罪責感が強くなりやすい状態にあります。責める言葉は症状を悪化させることがあり、非審判的な態度がいっそう大切です。

選択肢の確認

1．薬を飲みたくない理由を尋ねる。：正答。Aさんは自分から中断を打ち明け、助言を求めています。受容的に理由を聞くことで、副作用・誤解・生活上の事情など中断の原因を明らかにでき、薬剤の調整や心理教育など本人に合った支援を医師とともに検討できます。アドヒアランスを高める援助の出発点であり、信頼関係の維持にもつながります。

2．薬を飲むことを約束してもらう。：理由を確かめないまま約束させても、中断の原因は残ったままです。そのため再び中断しやすく、約束を破ったという負い目から次は打ち明けてもらえなくなるおそれがあります。治療者の指示に従わせるコンプライアンス型の対応です。理由を話し合い、本人が納得した方法が決まったあとで服薬の目標を一緒に確認する、という順序であれば意味があります。

3．自己判断で薬をやめたことへの反省を促す。：勇気を出して打ち明けた行動を否定する対応です。相談したことを後悔させ、信頼関係を損ないます。特にうつ病では自責感・罪責感が強まりやすく、反省を求めることは症状の悪化にもつながりかねません。自己中断の危険性は伝える必要がありますが、責める形ではなく、理由を聞いたうえで情報提供として行います。

4．薬の管理はAさんの妻にしてもらうよう勧める。：Aさんは自分で相談できる状態にあり、治療の主体は本人です。本人と話し合う前に管理を家族へ移すと主体性を損ない、2歳の子を育てる妻の負担も増やします。認知機能の低下で自己管理が難しい場合や、自殺念慮があり過量服薬の危険が高い場合などには、家族が薬を管理する方法を検討することがあります。しかし、この場面でまず行う対応ではありません。

覚えるポイント

• 服薬を拒否・中断している患者には、まず理由を尋ねることから始めます。約束させる、叱る、他者に管理を任せるのは、理由の把握より先に行う対応ではありません。
• アドヒアランスは、患者が治療方針に納得し主体的に続けることです。医療者の指示に従うことを重視するコンプライアンスとは区別します。
• 抗うつ薬は、効果発現に時間がかかる一方で副作用は初期から出やすく、中断の原因になりやすい薬です。代表的な副作用は、SSRIでは消化器症状と性機能障害、三環系では抗コリン作用と起立性低血圧です。
• 抗うつ薬の急な中断は、中断症候群（めまい、吐き気、不安など）と再燃・再発の危険があります。減量・中止は医師と相談して段階的に行います。
• うつ病の患者は自責感が強いため、非審判的・受容的な態度で関わります。患者の自己決定を支え、得た情報は医療チームで共有します。