112AM063｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．骨盤入口部に児頭が進入する際、児の頤部が胸壁に近づく。

この問題のポイント

正常分娩（屈位・前方後頭位）で、児が産道を通過するときの第1〜第4回旋と、分娩各期に起こる出来事の時期を問う問題です。判断の鍵は2つあります。1つは産道の形で、骨盤入口部は横長、出口部は縦長です。もう1つは、胎盤は児の娩出後に剝離するという分娩第3期の知識です。各選択肢がどの回旋・どの時期を指しているかを特定できれば、正誤を判断できます。

解説

児は産道の形に合わせて回旋する

分娩は、娩出力・産道・娩出物（胎児と付属物）の三要素がかみ合って進みます。骨盤腔の断面の形は高さによって異なります。

• 入口部：横径が最も長い横長の楕円
• 濶部：ほぼ円形
• 峡部から出口部：前後径が最も長い縦長

児頭は楕円形です。長い方向である矢状縫合を、その高さで最も広い骨盤の径に合わせながら下降します。この向きと姿勢の変化を回旋といいます。

正常な頭位（屈位、前方後頭位）の回旋は次のとおりです。

• 第1回旋（屈曲）：骨盤入口部に進入する際、児頭が前屈し、頤部（おとがい、あご先）が胸壁に近づきます。先進部は小泉門になり、最小の周囲径である小斜径周囲で産道を通過できるようになります。このとき矢状縫合は入口部の横径（ときに斜径）に一致しています。
• 第2回旋（内回旋）：骨盤濶部から峡部を下降する間に、後頭（小泉門）が母体の前方（恥骨側）へ回ります。出口部に達するころには、矢状縫合は出口部の前後径に一致します。
• 第3回旋（伸展・反屈）：児頭が発露したあと、項部を恥骨結合下縁に当てて支点にします。児頭は反り返りながら、前頭・顔面・頤部の順に会陰から娩出されます。
• 第4回旋（外回旋）：児頭の娩出後、骨盤内で肩が内回旋し、肩幅（両肩を結ぶ長軸）が出口部の前後径に一致します。これに伴って、娩出された児頭が母体の側方を向きます。第1頭位（児背が母体の左側）では、児の顔は母体の右大腿の方向を向きます。その後、前在肩甲、後在肩甲の順に娩出されます。

分娩の時期区分と胎盤の剝離

• 分娩第1期：分娩開始（陣痛周期が10分以内、または1時間に6回以上の規則的な陣痛）から子宮口全開大まで
• 分娩第2期：子宮口全開大から胎児娩出まで
• 分娩第3期：胎児娩出から胎盤娩出まで
• 分娩第4期：胎盤娩出後2時間

排臨（陣痛発作時に児頭が見え、間欠時には後退する）と発露（間欠時にも児頭が後退しなくなる）は、第2期の終盤に見られる現象です。一方、胎盤は、胎児娩出後に子宮が急激に収縮し、付着面が縮小して子宮壁からずれることで剝離します。つまり、正常な胎盤剝離は第3期の出来事です。

正答に至る判断

• 選択肢1は、第1回旋そのものを正しく述べています。
• 選択肢2は、入口部と出口部で一致する径を取り違えています。
• 選択肢3は、肩が一致する径を取り違えています。
• 選択肢4は、第2期の現象と第3期の現象を同じ時期にしています。

臨床では、内診で小泉門・大泉門・矢状縫合の位置を確かめて回旋の進み具合を判断し、回旋異常や分娩停止を早期に見つけます。また、「胎盤は児のあと」という時間関係は、常位胎盤早期剝離のような緊急事態に気づくための基本知識です。

選択肢の確認

1．骨盤入口部に児頭が進入する際、児の頤部が胸壁に近づく。：正答。第1回旋（屈曲）の説明です。児頭が前屈して頤部が胸壁に近づくと、小泉門が先進部となり、児頭は最小の周囲径である小斜径周囲で骨盤を通過できます。反対に、頤部が胸から離れる反屈位（前頭位・額位・顔位）では、通過する周囲径が大きくなり、分娩が遷延しやすくなります。

2．骨盤出口部に達した時点で、児頭の矢状縫合は母体の骨盤の横径に一致する。：骨盤出口部は前後径が最も長い縦長の形です。そのため、第2回旋（内回旋）を終えた児頭の矢状縫合は、前後径に一致するのが正常です。矢状縫合が横径に一致するのは、入口部に進入するときです。児頭が骨盤底まで下降しても矢状縫合が横径に一致したままの状態は、低在横定位という回旋異常であり、正常経過ではありません。

3．児頭娩出後、胎児は肩の長軸が骨盤出口部の横径に一致するよう回旋する。：児頭娩出後の第4回旋（外回旋）では、肩の長軸（肩幅）が骨盤出口部の前後径に一致するように肩が回旋し、それに伴って児頭が母体の側方を向きます。肩も出口部で最も広い前後径に合わせて通過するため、横径ではありません。前在肩甲が恥骨結合に引っかかって娩出されない状態は肩甲難産であり、巨大児などで注意が必要です。

4．児頭が発露したころに胎盤が剝離する。：発露は分娩第2期終盤の現象です。正常な胎盤剝離は、胎児娩出後の分娩第3期に、子宮収縮で付着面が縮小することによって起こります。児の娩出前に胎盤が剝離している場合は常位胎盤早期剝離という異常です。胎児への酸素供給が途絶え、母体の大量出血やDICを招く危険があります。

覚えるポイント

• 骨盤の形は、入口部が横長（横径が最大）、濶部がほぼ円形、出口部が縦長（前後径が最大）です。児頭の矢状縫合は、入口部で横径に、出口部で前後径に一致します。
• 回旋の順序は次のとおりです。第1回旋は屈曲（頤部が胸へ、小泉門が先進、小斜径周囲で通過）、第2回旋は内回旋（後頭が母体前方へ）、第3回旋は伸展（項部を恥骨結合下の支点として反屈）、第4回旋は外回旋（肩幅が出口部の前後径に一致、第1頭位では顔が母体の右大腿方向）です。
• 分娩期は、第1期が分娩開始から子宮口全開大、第2期が全開大から胎児娩出、第3期が胎児娩出から胎盤娩出、第4期が胎盤娩出後2時間です。排臨と発露は第2期の現象です。
• 正常な胎盤剝離は胎児娩出後（第3期）に起こります。胎児娩出前の剝離は常位胎盤早期剝離です。
• 回旋異常の代表として、第1回旋の異常である反屈位と、第2回旋の異常である低在横定位・後方後頭位を押さえておきます。