112AM095｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

4．薬の量が減れば満月様顔貌は軽減すると説明する。

この問題のポイント

副腎皮質ステロイド薬の副作用である満月様顔貌によってボディイメージが揺らぎ、落ち込んでいる若年女性への関わりを問う問題です。判断の手がかりは、「入院3週ころから満月様顔貌」「外見の変化に気持ちが落ち込む」という経過です。満月様顔貌は用量に依存し、減量で軽減する可逆的な副作用です。この知識があれば、根拠のある見通しを伝える対応を選べます。

解説

事例の整理

• 28歳の女性で、職業は美容師です。ゴルフの後に発症しており、屋外での紫外線曝露がSLE発症の誘因になったと考えられます。
• 顔面の紅斑（蝶形紅斑の可能性）、微熱、全身倦怠感、手指の関節痛は、SLEの典型的な症状です。
• 赤血球260万/μL、Hb 9.0 g/dLと貧血があります。直接クームス試験が陽性であることから、自己抗体による自己免疫性溶血性貧血が考えられます。白血球と血小板は基準範囲内です。
• 尿蛋白・尿潜血は陰性で、尿素窒素とクレアチニンも基準範囲内です。神経学的検査、心電図、胸部エックス線写真にも異常所見はありません。腎臓・神経・心臓・肺の障害を示す所見はみられません。
• ステロイドパルス療法（ステロイドを短期間に大量に点滴静注する治療）の後に、経口ステロイド薬へ移行しています。
• 「これまで病気をしたことがなかった」という言葉から、初めての大きな病気に直面して動揺していることがうかがえます。

満月様顔貌の機序と特徴

糖質コルチコイドが過剰になると、脂肪の付き方が変わります（脂肪の再分布）。脂肪は顔面・頸部・体幹に沈着します。一方、四肢は筋たんぱくの分解が進んで細くなります。その結果、満月様顔貌、中心性肥満、野牛肩（項部から背部上方への脂肪沈着）が現れます。内因性のクッシング症候群と同じ変化が薬によって起こるもので、医原性（薬剤性）クッシング症候群と呼ばれます。ステロイド薬で食欲が増すことも、体重増加に拍車をかけます。

これらの変化は投与量と投与期間に依存します。病状が落ち着き、薬が減量されるにつれて、時間をかけて軽減していきます。

看護の考え方

外見の変化は、ボディイメージの混乱につながります。Aさんは若い女性で、外見にも気を配る美容師として働いており、同居するパートナーもいます。外見の悩みを軽く扱うことはできません。

さらに注意したいのは、外見の変化がつらいあまり、患者が自己判断で服薬を減らしたり中止したりする危険です。長期投与中は、自分の副腎皮質の働きが抑えられています。そのため、急に中止すると副腎不全（離脱症候群）や原疾患の再燃を招くおそれがあります。ステロイド薬の減量は、医師の指示のもとで段階的に行います。

「減量すれば軽減する」という正確な見通しを伝えることは、気休めではありません。先の見通しが立つことで不安が和らぎ、服薬の継続を支えることにもつながります。

具体的な関わりとしては、次のようなものがあります。

• つらい気持ちを否定せずに聴き、受け止める。
• 変化が一時的であることを、根拠とともに伝える。
• 髪形、化粧、マスクなど、外見を整える工夫を一緒に考える。美容師としての技能を生かせる場面もある。
• エネルギーや塩分のとりすぎを控え、過度な体重増加やむくみを防ぐ。
• 本人の意向を確かめたうえで、変化が一時的であることをパートナーにも理解してもらい、支えを得られるようにする。
• 気持ちの落ち込みに加えて、不眠や気分の変動など、ステロイドによる精神症状が重なっていないかも観察する。必要に応じて医療チームで共有する。

選択肢の確認

1．気にする必要はないと励ます。：「気にしなくてよい」という言葉は、外見の変化に苦しむ気持ちを否定することになり、Aさんはそれ以上思いを語れなくなります。美容師として働くAさんにとって、外見の変化を気にするのは自然な反応です。根拠を示さない励ましは、「分かってもらえない」という孤独感を強めかねません。励ましが意味を持つのは、まず気持ちを受け止め、そのうえで見通しや具体的な工夫を示したときです。

2．パートナーの面会を制限する。：同居するパートナーはAさんにとって重要な心理的支えであり、本人の意思を確かめずに面会を制限すれば孤立感を深めます。ステロイド投与中は感染しやすくなります。しかし、感染予防は手指衛生、マスクの着用、体調不良時には面会を控えてもらうといった方法で行うもので、特定の人の面会を一律に制限する理由にはなりません。Aさん自身が「今は顔を見られたくない」と望む場合には、面会の時期や方法を本人と一緒に調整します。それは本人の意思に基づく対応であり、看護師が一方的に制限することとは異なります。

3．外見よりも病気の治療を優先すると説明する。：外見の悩みを「治療より下のもの」と位置づける説明は、本人が大切にしていることを退ける対応になり、信頼関係を損ないます。治療の継続が大切なのは事実です。しかし、苦痛を理解してもらえないと感じると、かえって自己判断で服薬を中断することにもつながりかねません。外見の悩みと治療は対立するものではありません。変化の見通しを示して両立を支えることが、看護の役割です。

4．薬の量が減れば満月様顔貌は軽減すると説明する。：正答。満月様顔貌は、糖質コルチコイドによる脂肪の再分布で生じる、用量依存性の可逆的な副作用です。病状に応じて薬が減量されれば軽減していくため、根拠のある見通しとして伝えることができます。伝える際には、減量は医師の判断で段階的に行われること、軽減にも時間がかかることを添えます。そして、つらくても自己判断で薬を減らしたりやめたりしないよう説明することが大切です。

覚えるポイント

• 満月様顔貌・中心性肥満・野牛肩は、糖質コルチコイド過剰による脂肪の再分布で生じます（医原性クッシング症候群）。用量依存性で、減量により軽減します。
• ステロイド薬は自己判断で中止・減量してはいけません。長期投与で副腎皮質の機能が抑えられており、急な中止は副腎不全（離脱症候群）や原疾患の再燃を招きます。減量は段階的に行います。
• ボディイメージの変化への対応の流れは、感情を否定せずに受け止める → 正確な情報と見通しを伝える → 具体的な対処を一緒に考える → 本人の意思を尊重して重要他者の支援を得る、です。「気にしないで」は避けます。
• ステロイド薬の主な副作用には、易感染性、骨粗鬆症、高血糖、消化性潰瘍、高血圧、精神症状（不眠・抑うつ・多幸）、白内障・緑内障、大腿骨頭壊死、筋力低下、満月様顔貌などがあります。
• SLEは20〜40歳代の女性に多く、紫外線、感染、妊娠・出産、ストレスが誘因になります。代表的な所見は、蝶形紅斑、光線過敏、関節炎、溶血性貧血（クームス試験陽性）、ループス腎炎です。生活指導では紫外線防御が重要です。