112AM094｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．溶血性貧血 hemolytic anemia

この問題のポイント

全身性エリテマトーデス〈SLE〉は、多くの臓器を障害する自己免疫疾患です。この問題では、どの臓器病変が起きているかを検査所見から見分ける力が問われています。判断の鍵は、貧血（赤血球260万/μL、Hb 9.0 g/dL）と直接Coombs試験陽性の組み合わせです。尿所見、神経学的検査、心電図、胸部エックス線写真はいずれも異常がないため、腎・中枢神経・心膜の病変を示す根拠はありません。

解説

事例の整理

Aさんは28歳の女性で、SLEが多い年代・性別（20〜40歳代の女性）に当てはまります。ゴルフの後から、顔面の紅斑、微熱、全身倦怠感、手指の関節痛が出ています。屋外での紫外線曝露が発症の誘因になったと考えられます。SLEは紫外線のほか、感染、妊娠・出産、手術、ストレス、一部の薬剤でも発症したり悪化したりします。

所見を基準と比べて整理します。

• 赤血球260万/μL、Hb 9.0 g/dL：Hbは成人女性の貧血の目安（12 g/dL未満）を下回り、赤血球数も基準値を大きく下回っています。貧血があります。
• 直接Coombs試験陽性：赤血球の表面に自己抗体（または補体）が結合しています。
• 白血球7,600/μL、血小板18万/μL：どちらも基準範囲内で、白血球減少や血小板減少はありません。
• 尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿蛋白（－）、尿潜血（－）：腎障害を示す所見はありません。
• CRP 0.7 mg/dL：軽い上昇にとどまります。
• 神経学的検査、12誘導心電図、胸部エックス線写真：いずれも異常所見はありません。
• 脈拍64/分、血圧110/60 mmHg：循環動態は安定しています。

直接Coombs試験の意味

直接Coombs試験（直接抗グロブリン試験）は、患者の赤血球に抗グロブリン試薬を加えて、赤血球の表面にIgGなどの抗体や補体がすでに結合しているかを調べる検査です。陽性であれば、赤血球が抗体の標的になっていて、脾臓などで壊されやすい（溶血しやすい）状態にあることを示します。

これに対して間接Coombs試験は、血清中に存在する、赤血球に対する抗体を調べる検査です。輸血前の不規則抗体スクリーニングや、Rh（D）陰性妊婦の抗D抗体の確認に使われます。一方、血液型不適合妊娠で生まれた新生児では、母体由来の抗体が児の赤血球に結合しているかを直接Coombs試験で調べます。「直接＝赤血球に付いた抗体」「間接＝血清中の抗体」と区別して覚えます。

SLEと溶血性貧血

SLEでは多くの種類の自己抗体が作られます。臓器障害の多くは、免疫複合体が組織に沈着して起こるⅢ型アレルギーによるものです。一方で、赤血球・白血球・血小板に対する自己抗体が血球の表面に結合し、その血球が破壊されるⅡ型アレルギー（細胞傷害型）の機序もあります。この機序によって、自己免疫性溶血性貧血、白血球（リンパ球）減少、血小板減少といった血液の異常が起こります。これらはいずれもSLEの分類基準に含まれています。

Aさんは貧血があり、直接Coombs試験が陽性で、白血球と血小板は保たれています。したがって、赤血球に対する自己抗体による溶血性貧血が生じている可能性が最も高いと判断できます。実際の診療では、網赤血球の増加、間接ビリルビンやLDHの上昇、ハプトグロビンの低下を確認して溶血を裏付けます。

看護への生かし方

溶血性貧血では、倦怠感、動いたときの動悸・息切れ、めまい、黄疸などが出ます。Aさんの全身倦怠感には貧血も関わっていると考え、次の点に配慮します。

• 活動と休息のバランスを整えます。
• 起立時のふらつきによる転倒に注意します。
• 治療の中心となる副腎皮質ステロイドの副作用（感染症、骨粗鬆症、高血糖、消化性潰瘍、精神症状など）を観察し、予防に努めます。
• 退院後に向けて、日常生活で紫外線を避ける方法を本人と一緒に考えます。帽子・日傘・長袖・日焼け止めを使うことや、紫外線の強い時間帯の外出を避ける工夫などです。曇りの日でも紫外線は届くため、趣味のゴルフのように長時間屋外で過ごす活動は、天候にかかわらず控えるよう伝えます。楽しみにしていた趣味を控えることへのAさんの思いも受け止めます。

選択肢の確認

1．心膜炎 pericarditis：心膜炎は、SLEの漿膜炎（胸膜炎・心膜炎）として起こることがあります。その場合には次のような所見がみられます。

• 深呼吸や仰臥位で強まり、座って前かがみになると和らぐ胸痛
• 心膜摩擦音
• 心電図での広い範囲の誘導のST上昇
• 心嚢液貯留による、胸部エックス線写真での心拡大

Aさんの症状に胸痛は挙げられておらず、12誘導心電図と胸部エックス線写真にも異常所見がないため、可能性は低いと判断します。なお、SLEは活動期でもCRPが上がりにくい疾患です。CRPが大きく上昇している場合は、漿膜炎や感染症の合併を考えるきっかけになります。

2．溶血性貧血 hemolytic anemia：正答。赤血球260万/μL、Hb 9.0 g/dLと貧血があり、直接Coombs試験が陽性です。赤血球の表面に結合した自己抗体によって赤血球が壊される自己免疫性溶血性貧血と考えられます。SLEの血液の異常として代表的な病態です。

3．ループス腎炎 lupus nephritis：ループス腎炎は、免疫複合体が糸球体に沈着して起こります。持続する蛋白尿、血尿、細胞性円柱がみられます。蛋白尿が多くなるとネフローゼ症候群を呈し、進行すると腎機能が低下して尿素窒素・クレアチニンが上昇します。Aさんは尿蛋白・尿潜血がともに陰性です。尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dLも腎機能低下を示す値ではないため、現時点で疑う根拠はありません。ただし、ループス腎炎はSLEの予後を左右する重要な臓器病変です。入院中も尿所見と腎機能を継続して観察することが欠かせません。

4．中枢神経ループス central nervous system lupus：中枢神経の病変では、けいれん、意識障害、脳血管障害、無菌性髄膜炎などの神経症状が現れます。うつ状態・精神病症状・認知機能障害などの精神症状が現れることもあります。Aさんは神経学的検査で異常所見がなく、けいれんや意識障害などの症状も挙げられていないため、中枢神経病変を疑う根拠はありません。「驚いています」という発言も、初めて病気を告げられたときの自然な心理反応であり、精神症状とはいえません。ステロイド治療を始めた後は、中枢神経病変とステロイドによる精神症状の両方を念頭に置いて観察を続けます。

覚えるポイント

• SLEは20〜40歳代の女性に多く、紫外線（日光）、感染、妊娠・出産、手術、ストレスなどで発症・悪化します。生活指導の基本は紫外線対策です。曇りの日でも紫外線は届くため、長時間の屋外活動は天候にかかわらず控えます。
• 直接Coombs試験は赤血球に結合した抗体を、間接Coombs試験は血清中の抗体を検出します。貧血があって直接Coombs試験が陽性なら、自己免疫性溶血性貧血を考えます。
• 溶血を示す所見は、網赤血球の増加、間接ビリルビン・LDHの上昇、ハプトグロビンの低下です。
• SLEの血液の異常は、溶血性貧血、白血球減少、リンパ球減少、血小板減少です。いずれも、自己抗体が血球に結合して破壊するⅡ型の機序で起こります。
• 臓器病変ごとに確認する所見を対応させて覚えます。ループス腎炎は尿蛋白・尿潜血・円柱・クレアチニン、中枢神経病変はけいれん・精神症状・神経学的所見、漿膜炎（心膜炎・胸膜炎）は胸痛・心電図・胸部エックス線写真です。
• SLEの検査では、抗核抗体（スクリーニング）、抗dsDNA抗体・抗Sm抗体（特異性が高い）、補体の低下（活動性の指標）を押さえます。