112AM096｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

3．「身体を冷やさないでください」

この問題のポイント

全身性エリテマトーデス（SLE）と診断され、副腎皮質ステロイド薬を内服しながら退院するAさんへの生活指導を問う問題です。判断の鍵は2点あります。1つはSLEの増悪因子（紫外線、寒冷、感染、過労・ストレス、妊娠・出産など）、もう1つはステロイド薬による易感染状態です。ゴルフの後に発症したこと、職業が美容師であること、パートナーと同居していることが、各選択肢を見分ける手がかりになります。

解説

Aさんの状態の整理

SLEは、自己抗体と免疫複合体によって全身の多臓器に炎症が起こる自己免疫疾患です。20〜40歳代の女性に多くみられ、寛解と再燃を繰り返すのが特徴です。そのため、薬物療法と並んで、増悪因子を避けて暮らすことが長期管理の柱になります。

入院時の情報を部位・臓器ごとに整理すると、次のようになります。

• 皮膚・全身症状：顔面の紅斑（蝶形紅斑の可能性）、微熱（37.4℃）、全身倦怠感があります。
• 関節：手指の関節痛があります。
• 血液：赤血球260万/μL、Hb 9.0 g/dLの貧血があり、直接Coombs試験が陽性です。このことから、自己抗体による自己免疫性溶血性貧血と考えられます。白血球と血小板は保たれています。
• 腎臓：尿蛋白・尿潜血はともに陰性で、尿素窒素・クレアチニンも基準範囲内です。ループス腎炎を示す所見はありません。
• 神経・心臓・肺：神経学的検査、心電図、胸部エックス線写真に異常はありません。中枢神経ループスや漿膜炎を疑う所見はありません。
• 炎症反応：CRPは0.7 mg/dLと軽度の上昇にとどまります。SLEは活動期でもCRPが上がりにくい疾患です。CRPが著しく高い場合は、感染症や漿膜炎の合併を考えます。

まとめると、Aさんは入院時に皮膚・関節・血液の病変がみられましたが、重い臓器障害はありません。退院後も外来でステロイド薬の内服を続けることになります。退院指導の中心は、「再燃を防ぐ生活」と「ステロイド薬の副作用、特に感染を防ぐ生活」の2つです。

SLEの主な増悪因子

• 紫外線：日光を浴びると皮疹が悪化するだけでなく、発熱や関節痛などの全身症状が再燃するきっかけにもなります。Aさんがゴルフの後に発症したことも、日光曝露が誘因となった可能性を示しています。
• 寒冷：寒冷刺激で末梢血管が収縮し、Raynaud〈レイノー〉現象（手指の色が白→紫→赤と変化する）を起こすことがあります。寒冷は増悪因子の一つとされ、保温が指導されます。
• 感染：感染は再燃の誘因になります。さらにステロイド薬の内服中は易感染状態のため、感染が重症化しやすくなります。
• 過労・精神的ストレス、手術・外傷も誘因になります。
• 妊娠・出産：妊娠中や産後に再燃することがあります。

退院指導の考え方

Aさんの質問は「病気を悪化させないための生活」についてです。したがって、増悪因子を避ける具体的な行動を伝えることが適切な指導になります。保温は日常生活で実行しやすく、病期を問わず当てはまる指導です。これに対して選択肢1・2・4は、それぞれ感染と過労、妊娠、紫外線の観点から再燃のリスクを高める内容を含んでいます。

このほか、ステロイド薬に関する指導も欠かせません。

• 自己判断で急に中止・減量しないよう伝えます（再燃や副腎不全の危険があるため）。
• 手洗い・うがい・マスク着用などの感染予防を指導します。
• 骨粗鬆症・高血糖・消化性潰瘍などの副作用に注意するよう伝えます。

また、Aさんは「これまで病気をしたことがなかったので、驚いています」と話しています。突然の診断への戸惑いを受け止め、病気を理解して受け入れていく過程を支えることも大切です。SLEは難病法に基づく指定難病なので、医療費助成制度について情報提供することも長期療養の支えになります。

選択肢の確認

1．「すぐに復職できます」：治療開始から間もない時期はステロイド薬の量が多く、易感染状態にあります。美容師は多くの客と近い距離で接するため感染の機会が多く、長時間の立ち仕事で疲労もたまりやすい職種です。また、入院時にはHb 9.0 g/dLの貧血と全身倦怠感がありました。退院時点で体力が十分に回復しているとは限りません。これらのことから、すぐに復職できると保証する説明は適切ではありません。ただし、仕事を辞めるよう求める必要はありません。病勢や薬の量を主治医と確認しながら、勤務時間を短くするなど段階的に復職を進めるよう指導するのが適切です。

2．「避妊は必要ありません」：Aさんはパートナーと同居しており、妊娠の可能性を踏まえた指導が必要です。SLEは妊娠・出産をきっかけに再燃することがあります。また、病勢が活動的な時期に妊娠すると、妊娠高血圧症候群、流産、早産、胎児発育不全などのリスクが高まります。そのため、病状が安定するまでは避妊するよう指導します。そのうえで、寛解が一定期間続いてから、主治医と相談して計画的に妊娠するよう伝えます。SLEでも妊娠・出産は可能なので、「妊娠できない」ではなく「時期を計画する」と伝えることが要点です。

3．「身体を冷やさないでください」：正答。寒冷刺激は末梢血管を収縮させてRaynaud現象を誘発することがあり、SLEの増悪因子の一つとされています。病気を悪化させないための生活を知りたいというAさんの質問に、増悪因子を避ける行動で答える指導になっています。実際には、衣服の重ね着、手袋や靴下による手足の保温、冷房の効きすぎへの注意、冷水に長く触れないことなどをあわせて指導します。美容師として復職した後も、手指を冷やさない工夫が役に立ちます。

4．「くもりなら屋外でゴルフができます」：紫外線は雲を通過して地表に届きます。そのため、くもりの日でも屋外で長時間過ごせば日光曝露は避けられません。ゴルフは屋外で数時間を過ごし、体力も消耗する活動で、Aさんが発症したきっかけとも重なります。天候にかかわらず長時間の屋外活動は控えるよう伝えます。外出時は日焼け止め、つばの広い帽子、長袖、日傘などで遮光し、紫外線の強い時間帯を避けるよう指導します。「晴天でなければ大丈夫」という誤解を突いた選択肢です。

覚えるポイント

• SLEは20〜40歳代の女性に多い自己免疫疾患で、寛解と再燃を繰り返します。再燃予防には、増悪因子を避ける生活指導が重要です。
• 主な増悪因子は紫外線・寒冷・感染・過労やストレス・妊娠や出産・手術や外傷です。対応の柱は、遮光、保温、感染予防、十分な休養、計画的な妊娠です。
• 紫外線はくもりの日でも地表に届きます。遮光は天候にかかわらず行います。
• SLEの検査所見として、次のものを押さえます。免疫学的には抗核抗体・抗ds-DNA抗体・抗Sm抗体の陽性と低補体血症、血液学的には直接Coombs試験陽性の溶血性貧血、白血球減少・リンパ球減少・血小板減少がみられます。CRPは上昇しにくく、高値なら感染や漿膜炎を疑います。
• ステロイド薬の内服中は易感染状態です。手洗い・うがい・マスク、人混みを避けるなどの感染予防を指導し、自己判断で中止・減量しないよう伝えます。
• SLEでも妊娠は一律に禁忌ではなく、寛解を保ってから主治医と相談して計画的に行います。抗SS-A抗体陽性では新生児ループスや先天性房室ブロックに注意します。抗リン脂質抗体陽性では流産の反復や血栓症に注意します。