112PM101｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．「幼稚園に登園できます」
3．「食べ物の制限はありません」

この問題のポイント

治癒が望めない終末期の子どもが在宅療養に移るとき、両親の「できること・できないこと」という問いにどう答えるかを問う問題です。手がかりは、両親が延命のための治療を望まず家で過ごしたいと考えていることと、A君が以前は幼稚園に通っていたという生活歴です。治療の目標が治癒から生活の質（QOL）を最優先する緩和ケアに変わったことを読み取り、制限を増やす説明ではなく、その子らしい生活を支える説明を選びます。

解説

事例の整理

• A君は5歳です。生後6か月で白血病を発症し、化学療法で寛解した後は幼稚園に通っていました。
• 4歳で再発し、兄（10歳）をドナーとする造血幹細胞移植を受けましたが、6か月後に2度目の再発をしました。化学療法でも寛解せず、余命2か月程度の終末期にあります。
• 両親は現状を受け止めており、延命治療は望まず、在宅療養で家族一緒に過ごすことを希望しています。そのうえで在宅生活について具体的な説明を求めています。

治療目標の転換を読み取る

寛解を目指す化学療法や移植の時期には、強い骨髄抑制による感染を防ぐため、人混みを避ける、生ものを控えるといった生活上の制限が必要でした。これらは治療を乗り切って治癒につなげるための一時的な手段です。しかし、寛解が得られず延命治療も行わないと決まった今、目標は「治すこと」から「残された時間を苦痛なく、その子らしく、家族とともに過ごすこと」に移っています。治癒を前提とした制限を続けても得られる利益は小さく、失われる時間や経験のほうが大きくなります。

したがって看護師の返答は、禁止事項を並べるのではなく、体調に合わせて「こうすればできる」という見通しを伝え、両親が在宅での生活を具体的に思い描けるように支えるものであるべきです。一方で、終末期には貧血、血小板減少による出血傾向、感染、倦怠感などが進むため、実際に説明するときは「その日の体調に合わせて調整しながら」という条件を添えるのが現実的です。

幼稚園と食事の意味

幼児期の子どもにとって、遊びと友達との集団生活は成長の場であると同時に、生きる喜びの中心です。A君は退院後に幼稚園に通っていたので、登園は「元の日常に戻ること」を意味します。体調のよい日に短時間だけ登園する、園と情報を共有して水痘や麻疹などが流行しているときは休む、疲れたら休める場所を用意してもらう、といった調整をすれば登園は十分に可能です。

食事も同様です。終末期には病状の進行や薬の影響で食欲が落ち、食べられる量は減っていきます。好きなものを食べたいときに食べられることは本人の楽しみであり、家族にとっても大切な関わりの時間です。口内炎があれば刺激の少ないものにするなど、食べやすくする工夫は続けますが、治療期のような食品の制限を設ける理由はありません。

在宅療養を支える仕組み

在宅療養では、訪問診療の医師と訪問看護師が連携し、24時間対応の体制を整えることで、痛み、呼吸困難、発熱などの症状に自宅で対応できます。痛みには非オピオイド鎮痛薬に加え、モルヒネなどの医療用麻薬（オピオイド）を、内服、貼付剤、持続皮下注射などの方法で使うことができ、小児も例外ではありません。

制度面では、小児の訪問看護は介護保険ではなく医療保険で利用します。末期の悪性腫瘍は訪問回数などの要件が緩和される疾病に含まれます。また、白血病は児童福祉法に基づく小児慢性特定疾病の対象で、医療費助成を受けられます。

家族全体を支える

終末期の小児看護では、子どもだけでなく家族全体をケアの対象とします。特に兄は10歳の学童で、一般に死が元に戻らないことや誰にでも訪れることを理解できるようになる年齢です。さらに骨髄ドナーであったため、「自分の骨髄がうまくいかなかったのではないか」という罪責感を抱いたり、両親の関心がA君に集中して寂しさを感じたりすることがあります。兄を遠ざけるのではなく、発達に合わせて状況を説明し、一緒に過ごし、できる範囲でケアに加わってもらうことが、兄自身の心の安定と、死別後の悲嘆の過程にとっても大切です。

選択肢の確認

1．「遊園地には行けません」：終末期であっても、体調のよい時期を選び、移動手段や休憩場所、鎮痛薬などの準備を整えて医療チームと相談すれば外出は実現できることが多く、「行けません」と断定するのは適切ではありません。人混みでの感染や疲労を心配してこう答えたくなりますが、それは治癒を目指して骨髄抑制期を乗り切る時期の考え方です。行きたい場所に家族で出かけることは、A君と家族にとってかけがえのない思い出になり得ます。

2．「幼稚園に登園できます」：正答。A君は再発前に幼稚園へ通っており、登園は友達と遊び、慣れた日常を取り戻すことにつながります。体調のよい日に登園する、感染症の流行状況を園と共有する、休める場所を用意するといった調整をすれば可能で、QOLを重視する終末期の目標に合った返答です。

3．「食べ物の制限はありません」：正答。生ものを避けるなどの食事制限は、化学療法や移植の時期に感染を防ぎ治療を乗り切るためのものです。延命治療を行わない終末期には、食べたいものを食べられることが本人の楽しみと家族の満足につながるため、制限を設けないのが適切です。口内炎や飲み込みの状態に合わせて食べやすくする工夫は続けます。

4．「痛みが出た場合、自宅では痛みを和らげる治療はできません」：訪問診療と訪問看護の体制があれば、自宅でも医療用麻薬を含む鎮痛薬を内服、貼付剤、持続皮下注射などで使えるため、事実に反する説明です。「延命治療をしない」ことと「苦痛の緩和をしない」ことは別であり、緩和ケアは最期まで続けます。このような説明は、在宅療養を選ぼうとしている両親の不安を不必要に強めてしまいます。

5．「感染対策のため、お兄ちゃんとの接触をできるだけ制限してください」：残された時間を兄弟で過ごす機会を奪い、ドナーとして罪責感を抱きやすい兄をさらに孤立させるおそれがあるため、適切ではありません。感染対策は手洗いやうがい、兄が発熱やかぜ症状のあるときの一時的な配慮といった一般的な対策で十分です。接触の制限は治癒を目指す治療期の考え方と取り違えやすい点に注意します。

覚えるポイント

• 終末期の目標は治癒からQOLへ変わります。人混みを避ける、生ものを控えるといった制限は治療期のもので、終末期には見直します。
• 「延命治療をしない」ことは「苦痛緩和をしない」ことではありません。在宅でもオピオイドを内服、貼付剤、持続皮下注射などで使えます。
• 小児の在宅療養では、訪問診療と訪問看護が24時間体制で支えます。訪問看護は医療保険で利用し、白血病は小児慢性特定疾病（児童福祉法）の医療費助成の対象です。
• 家族全体をケアの対象とします。きょうだいを遠ざけず、発達に応じた説明と参加を支えます。ドナーとなったきょうだいは罪責感を抱きやすい点にも注意します。
• 死が不可逆で誰にでも訪れることを理解できるのは、一般に学童期（おおむね9〜10歳ごろ）とされます。
• 在宅療養について説明するときは、断定的に禁止するのではなく、体調に合わせて「こうすればできる」という見通しを伝えます。