112PM102｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

3．「看護師も同席してお兄ちゃんに説明する機会を設けることができます」

この問題のポイント

終末期にある子どものきょうだいへの説明について、親から相談を受けたときの看護師の対応を問う問題です。判断の手がかりは3つあります。兄が10歳で死を現実的に理解できる年齢であること、兄自身が骨髄ドナーであること、両親が「私たちではうまく説明できない」と支援を求めていることです。きょうだいには発達段階に合わせて事実を正直に伝えるのが原則です。そのうえで、看護師は説明を両親から引き受けるのではなく、両親が伝えられるように支える立場で考えます。

解説

場面の整理

A君は生後6か月で白血病を発症し、化学療法で寛解しましたが、4歳で再発しました。その後、兄をドナーとして造血幹細胞移植を受けています。両親の「Aが亡くなることを」という言葉から、A君の死が避けられない見通しを両親が受け止めつつある状況だと読み取れます。両親自身が予期悲嘆のさなかにいます。

それでも両親は、兄への説明を自分たちの課題ととらえて看護師に相談しています。この相談は「兄に伝えたいが、どう伝えればよいか分からない」という意思の表れです。看護師はこの意思を否定せず、実現できるように支援することが求められます。

きょうだいが置かれている状況

長期入院の子どもがいる家庭では、両親の時間と関心が病児に集中しがちです。きょうだいは寂しさや我慢、病児への嫉妬と、嫉妬することへの罪悪感などを抱えやすくなります。事実を知らされないきょうだいは、家族の雰囲気から深刻な事態を察しても、「聞いてはいけない」と感じて不安を一人で抱え込みます。

兄は10歳です。ナギーによる死の概念の発達では、幼児期は死を眠りや旅立ちのように一時的で元に戻るものととらえやすいとされます。そして、おおむね9〜10歳ごろに、死は誰にでも訪れ元に戻らないものとして理解できるようになるとされます。認知発達ではピアジェの具体的操作期にあたり、具体的な事実に基づけば筋道を立てて理解できます。つまり兄は、事実を理解できる年齢であると同時に、隠されていることにも気づける年齢です。

さらに兄はドナーです。移植後にA君が亡くなると、「自分の骨髄がうまく働かなかったからだ」と自分を責めるおそれがあります。こうした誤解は、事実を伝えたうえで「あなたのせいではない」とはっきり言葉にしなければ解けません。説明を避けると、兄は自責の念を抱えたまま一人で悲嘆することになります。

子どもへの説明の原則と看護師の役割

• 年齢と理解力に合った言葉で、事実を正直に伝えます。
• 病気や死は本人やきょうだいのせいではないこと、白血病はうつる病気ではないことを伝え、罪悪感や「自分も同じ病気になるのでは」という不安を和らげます。
• 質問に答え、泣く・怒る・黙るといった反応を受け止めます。説明は1回で終わらせず、繰り返し対応します。
• 残された時間に、会う、話す、手紙や絵を届けるなど、兄ができることを一緒に考え、別れの機会を保障します。

看護師の役割は、両親を説明の主体として尊重しつつ、そばで支えることです。具体的には次のような支援があります。

• 事前に、伝える内容や言葉を両親と一緒に考える
• 説明の場に同席し、両親が言葉に詰まったときに補う
• 兄の疑問に病状に即して答える
• 説明後の兄の様子を見守り、継続して支援する

必要に応じて、医師、心理職、チャイルド・ライフ・スペシャリストなどとも連携します。選択肢3は同席という具体的な支援を「設けることができます」と提案の形で示し、実施するかどうかの決定を両親に委ねています。この点でも、家族中心のケアとして適切な対応です。

選択肢の確認

1．「お兄ちゃんが病状を尋ねてくるのを待ちましょう」：この対応は、子どもが自分から話題にできることを前提にしています。しかし、きょうだいは両親の負担を察して質問を控えることが多く、待っているうちにA君の状態が進みます。その結果、兄が心の準備や別れの時間をもてないまま死を迎える危険があります。子どもの問いかけに応じる姿勢そのものは大切です。しかし、死が迫り、両親も説明の必要性を感じているこの場面では、大人の側から説明の機会をつくるべきです。

2．「頑張っているA君のために、お兄ちゃんには治ると説明しましょう」：治ると伝えることは事実と異なるため、A君が亡くなったあと、兄は「うそをつかれた」と感じて両親や医療者への信頼を失います。また、「治るはずだったのに亡くなった」という受け止めは、ドナーとしての自責をいっそう強めかねません。A君の頑張りを兄に伝えることには意味がありますが、それは事実を正直に伝えたうえで行うことです。

3．「看護師も同席してお兄ちゃんに説明する機会を設けることができます」：正答。両親を説明の主体として尊重しながら、「うまく説明できない」という不安に具体的な支援で応えています。看護師が同席すれば、両親が言葉に詰まったときに補い、兄の疑問に病状に即して答え、兄の反応を見て説明後の支援につなげることができます。兄のせいではないことを伝える場としても重要です。

4．「ドナーになったお兄ちゃんががっかりするので説明しないでおきましょう」：兄の気持ちを守るようにみえて、実際には逆効果です。説明しなければ、兄はA君と別れの時間を過ごす機会を失います。後から知ったときには、自分だけ知らされなかったという疎外感と、移植の結果への自責を一人で抱えることになります。ドナーであったからこそ、結果は兄の責任ではないと、きちんと伝える必要があります。

覚えるポイント

• 死の概念の発達（ナギー）：幼児期は死を一時的・可逆的ととらえやすく、おおむね9〜10歳ごろに不可逆性・普遍性を理解できるようになります。
• きょうだいへの説明は隠さず、発達段階に合った言葉で正直に行います。「あなたのせいではない」「うつる病気ではない」ことも伝えます。
• ドナーになったきょうだいは、移植が期待どおりの結果にならなかったときに自責をもちやすく、特に配慮が必要です。
• 看護師は説明を肩代わりせず、両親が主体となって伝えられるよう、準備・同席・説明後のフォローで支えます。
• 子どもへの説明で「尋ねてくるまで待つ」「事実と違うことを言う」「隠す」は、いずれも不適切な対応の典型です。