112AM105｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

3．川崎病 Kawasaki disease の回復期の症状である。

この問題のポイント

川崎病で解熱し活気が出た翌日に、手指の先端の皮膚が膜のように薄くむけた所見をどう解釈するかを問う問題です。鍵になる言葉は「解熱後」「手指の先端から」「膜のように薄く」の3つです。川崎病の主要症状のひとつである四肢末端の変化は、急性期の手足の硬性浮腫・紅斑から、回復期の指先からの膜様落屑へと変わります。この経過を知っていれば判断できます。

解説

事例の経過を整理する

Aちゃんは2歳の男児です。発熱3日目に受診して川崎病と診断され、γ-グロブリン療法（免疫グロブリン大量静注療法：IVIG）とアスピリン内服が始まりました。入院4日に解熱して活気が出ており、治療に反応して急性期の炎症が治まってきたと読み取れます。発熱の始まりから数えると、翌日はおよそ第2病週に入ったころです。この時期に、指先の皮膚が膜状にむける変化がみられました。

川崎病の主要症状

川崎病は、主に4歳以下の乳幼児に起こる、原因不明の全身の中小動脈の血管炎です。出題当時に用いられていた「川崎病診断の手引き 改訂第6版」の主要症状は次の6つです。

• 発熱
• 両側眼球結膜の充血（目やにはほとんど伴わない）
• 口唇の紅潮、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤
• 発疹（BCG接種痕の発赤を含む）
• 四肢末端の変化：急性期は手足の硬性浮腫、手掌・足底や指趾先端の紅斑。回復期は指先からの膜様落屑
• 急性期の非化膿性頸部リンパ節腫脹

6つのうち5つ以上あれば川崎病と診断します。症状が足りなくても、冠動脈病変などから川崎病や不全型川崎病と診断されることがあります。第6版では、従来の「発熱5日以上」という日数の条件がなくなりました。そのため、Aちゃんのように発熱3日目でも診断して早期に治療を始められます。

膜様落屑は、爪と皮膚の境目あたりから始まります。指先の皮膚が薄い膜のようにはがれていくのが特徴で、急性期の浮腫や紅斑が引いたあと、解熱後の回復期に現れます。川崎病に特徴的な所見なので、急性期に受診していなかった場合でも、後から診断を裏付ける手がかりになります。

回復期の看護で押さえること

• 皮膚のケアとして、むけかけた皮膚を無理にはがさないようにします。爪を短く切ってひっかきを防ぎ、清潔を保ち、乾燥が強ければ保湿します。付き添う母親には「病気が回復に向かっているときの変化で、自然にきれいになる」と説明し、不安を和らげます。
• 最も重要な合併症は**冠動脈病変（冠動脈拡大・冠動脈瘤）**です。発症からおおむね10日目ごろ以降に出現しやすいため、解熱しても心エコーでの評価を続けます。幼児は胸痛を言葉で訴えにくいので、不機嫌、顔色不良、嘔吐などの変化にも注意します。IVIGは、冠動脈病変を防ぐため、できるだけ早く（おおむね発症10日以内に）始めることが重要です。
• アスピリンは、急性期には炎症を抑える目的で多めの量を使います。解熱後は血栓予防（抗血小板作用）を目的に少量へ減らし、冠動脈病変がなければ発症後2〜3か月ほど続けます。服用中は鼻出血や歯肉出血などの出血傾向に注意します。また、インフルエンザや水痘にかかるとReye（ライ）症候群の危険があるため、家族への説明が欠かせません。
• IVIGを受けた後は、麻しん・風しんなどの生ワクチンの効果が弱まります。そのため、生ワクチンの接種は一定期間（6か月以上が目安）延期します。

選択肢の確認

1．γ-グロブリン療法の副作用（有害事象）である。：γ-グロブリン療法で注意する有害事象は、ショック・アナフィラキシー、発熱・悪寒、頭痛、血圧低下などです。まれに無菌性髄膜炎、溶血性貧血、血栓塞栓症、心不全もあります。指先からの膜様落屑はこれに含まれません。治療を受けなくても川崎病の自然経過として現れる所見です。有害事象は特に投与開始直後に起こりやすいため、開始時は速度をゆっくりにし、バイタルサインや皮膚・呼吸状態を観察します。治療後に起きた変化をすべて副作用と結びつけないことが大切です。

2．皮膚のツルゴールが低下している。：ツルゴールは皮膚の張りと弾力のことです。前腕や腹部などの皮膚をつまんで離し、元に戻るまでの時間で評価します。戻りが遅い状態（ツルゴール低下）は、間質液が減っていること、つまり脱水を示します。Aちゃんは解熱して活気もあり、脱水を疑う情報はありません。観察されたのは表皮がはがれる変化であって、皮膚の弾力の評価とは別のものです。

3．川崎病 Kawasaki disease の回復期の症状である。：正答。解熱して活気が出た後に、手指の先端から皮膚が膜のように薄くむけるのは、川崎病の主要症状「四肢末端の変化」のうち回復期にみられる膜様落屑です。急性期の炎症が治まってきたことを示す所見です。

4．皮膚科の受診が必要である。：膜様落屑は川崎病の経過に伴う一時的な変化です。特別な治療を必要とせず、自然に治まります。皮膚科に紹介する必要はなく、病棟での皮膚の保護と家族への説明で対応します。落屑部に発赤や腫れ、滲出液などの二次感染の徴候が出た場合は、担当医への報告を考えます。

覚えるポイント

• 川崎病の主要症状は、発熱、両側眼球結膜充血、口唇・口腔の変化、発疹（BCG接種痕の発赤を含む）、四肢末端の変化、非化膿性頸部リンパ節腫脹の6つです。5つ以上で診断し、改訂第6版で発熱日数の条件はなくなりました。
• 四肢末端の変化は、急性期が手足の硬性浮腫・紅斑、回復期（解熱後）が指先からの膜様落屑です。落屑は無理にはがさず、自然に治まるのを待ちます。
• 最重要の合併症は冠動脈瘤です。発症10日目ごろ以降に出現しやすいため、IVIGは早期に始め、解熱後も心エコーで評価を続けます。
• アスピリンは、急性期は抗炎症量、解熱後は抗血小板量の少量で使います。出血傾向と、インフルエンザ・水痘罹患時のReye症候群に注意します。
• IVIGの有害事象はショック・アナフィラキシーが最重要で、投与開始直後に注意します。投与後の生ワクチンは6か月以上を目安に延期します。
• ツルゴール低下は脱水の所見で、皮膚がむける落屑とは別の現象です。