112PM113｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．せん妄 delirium

この問題のポイント

肺炎で緊急入院した高齢者にみられる意識と行動の変化を、睡眠障害と区別して判断できるかを問う問題です。1つ目の鍵は経過で、入院前は身の回りのことが自立していたのに、肺炎による入院時から見当識障害が急に現れたことです。さらに入院当日も、日中は会話ができるのに夕方から夜に悪化するという日内変動があります。2つ目の鍵は、つじつまの合わない会話や昼夜のリズムの乱れがあり、その背景に発熱・脱水・高ナトリウム血症・低酸素という身体的な原因がそろっていることです。

解説

問題文から拾う手がかり

• 本人の背景：80歳と高齢です。夫の情報では、入院前は身の回りのことが自立していました。3日前から寝て過ごしていても、トイレには自分で行けていました。もともと日常生活を自分で送れていた人が入院時には混乱しており、急な変化と考えられます。発症の時期を見極めるには、こうした家族からの情報が欠かせません。
• 身体の状態：肺炎で、体温38.0℃、呼吸数32/分、SpO2 93%（room air）です。白血球16,600/μL、CRP 23.0 mg/dLと、炎症反応も強く出ています。1週前から水分摂取量が減り、口唇の乾燥も著明です。これに加えてNa 151 mEq/L（基準値はおおむね135〜145 mEq/L）であり、水分が不足する高張性（水欠乏性）脱水を示します。脈拍120/分の頻脈には発熱の影響もあります。ただし、血圧107/80 mmHgで脈圧が27 mmHgしかないことと合わせると、循環血液量の減少がうかがえます。血糖98 mg/dLは基準範囲内で、低血糖による意識障害は考えにくい所見です。
• 環境の変化：緊急入院となり、見慣れない病室で点滴につながれています。
• 精神症状の経過：入院時から「ここはどこ」と話し、JCS Ⅰ-2（見当識障害がある）の状態でした。入院当日は、日中は会話ができていました。しかし夕方からはそわそわして落ち着かず、話のつじつまが合わなくなりました。朝と夕方を取り違えて急に大きな声を出し、夜中に起き出して荷物を触っていました。翌日も、日中は眠気を訴えながらも眠ることなく静かに過ごし、夜間は焦燥があって眠れていません。

せん妄とは

せん妄は、身体疾患や薬剤などが直接の原因となって急性に起こる意識障害です。軽い意識の混濁を土台に、注意障害、見当識障害、錯覚や幻覚（特に幻視）、興奮などが加わります。主な特徴は次のとおりです。

• 数時間から数日の単位で急に発症します。
• 1日の中で症状が変動し、夕方から夜間に悪化しやすくなります。
• 注意を向け続けられず、会話がまとまらなくなります。
• 見当識障害などの認知の障害を伴います。
• 睡眠と覚醒のリズムが乱れます。
• 原因を取り除けば改善が期待できます。

Aさんの経過は、これらの特徴によく当てはまります。ここで大切なのは、発症と日内変動を分けて捉えることです。見当識障害は入院時にすでに現れていました。入院当日の夕方からの悪化は新たな発症ではなく、日内変動にあたります。

症状のあらわれ方によって、過活動型、低活動型、混合型に分けられます。過活動型は興奮が目立ち、低活動型はぼんやりして静かになり、混合型は両者が混ざります。Aさんには、夕方から夜間の焦燥や大声といった過活動の要素があります。一方で、日中は眠気を訴えながら静かに過ごしており、低活動の要素もうかがえます。低活動型は「おとなしい患者」と見なされて見落とされやすいので、注意が必要です。

せん妄の発症要因は3つに整理できます。

• 準備因子：高齢、認知症、脳血管障害など
• 直接因子：感染・発熱、脱水、電解質異常、低酸素血症、薬剤など
• 誘発因子：入院による環境の変化、不眠、点滴や身体拘束による行動制限、疼痛など

Aさんには3つとも重なっています。高ナトリウム血症では血漿浸透圧が上がり、脳の細胞から水が引き出されます。そのため、興奮や意識障害などの精神神経症状が起こりやすくなります。高齢者は口渇を感じにくく、体内の水分量も少ないため、高張性脱水に陥りやすいことも押さえておきます。

認知症との見分け方

• 発症：せん妄は急性、認知症は緩徐です。
• 経過：せん妄は日内変動が大きく、認知症は比較的一定で徐々に進行します（ただし、レビー小体型認知症では認知機能の変動がみられます）。
• 意識と注意：せん妄では意識が変動して注意が著しく障害されますが、認知症では初期には意識が清明です。
• 回復：せん妄は原因を除けば改善しうるのに対し、認知症の多くは進行性です。

評価にはCAM（Confusion Assessment Method）が用いられます。「急性発症と変動する経過」と「注意力の欠如」があり、さらに「思考の解体」か「意識レベルの変化」のどちらかがあれば、せん妄を疑います。Aさんの急な発症と日内変動、つじつまの合わない会話は、この評価の視点にもよく合致します。

看護への生かし方

対応の第一は、原因への対処です。指示された輸液（1,500 mL/日）と抗菌薬を確実に実施し、水分出納、電解質、酸素化を観察します。あわせて、次のような薬を使わない介入を行います。

• 日中は覚醒を促し、カーテンを開けて昼夜のリズムを整えます。
• 時計やカレンダーを置き、場所や時間をさりげなく伝えます。
• 眼鏡や補聴器、なじみの物を活用します。
• 家族の面会を勧めます。

安全面では、転倒・転落や点滴の自己抜去に備えつつ、身体拘束は最小限にとどめます。否定したり強く制止したりせず、穏やかに短い言葉で話しかけます。夫には、身体の状態による一時的な変化であり、原因がよくなれば回復が期待できると伝えます。なお、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬は、高齢者のせん妄を誘発・悪化させることがあります。「夜眠れないから睡眠薬」と安易に考えないことも大切です。

選択肢の確認

1．せん妄 delirium：正答。入院前は自立していたのに、肺炎で入院した時点から見当識障害が急に現れ、日中は会話ができるのに夕方から夜に悪化する日内変動があります。さらに、話のつじつまが合わない、朝と夕方を取り違えるといった注意と認知の障害や、昼夜のリズムの乱れもみられます。高齢という準備因子に、肺炎・発熱・高張性脱水・低酸素という直接因子と、入院という誘発因子が重なっています。この病態の典型的な経過です。

2．睡眠時遊行症 sleepwalking：いわゆる夢遊病で、深いノンレム睡眠（徐波睡眠）から起き上がって歩き回る睡眠時随伴症です。睡眠の前半に起こりやすく、学童期の小児に多くみられます。本人は眠ったままのため呼びかけへの反応が乏しく、翌朝には覚えていないのが特徴です。Aさんも夜中に起き出していますが、夜間は焦燥があって眠れておらず、眠ったまま動いているわけではありません。入院時からの見当識障害や夕方からの落ち着きのなさも説明できず、80歳で肺炎を契機に急に現れた点も合いません。「夜中に起きて動く」という一場面だけで選ばないよう注意します。

3．レム睡眠行動障害 REM sleep behavior disorder：レム睡眠中は本来、骨格筋の緊張が消失（筋弛緩）しますが、それが起こらず、夢の内容どおりに叫ぶ・殴る・蹴るなどの行動をとる睡眠時随伴症です。中高年の男性に多く、レム睡眠が多くなる睡眠の後半に起こりやすい傾向があります。パーキンソン病やレビー小体型認知症に先行して現れることがあり、試験ではこれらとの関連がよく問われます。Aさんが急に大きな声を出したことは紛らわしいものの、文脈からは、朝と夕方を取り違えるなど目覚めて混乱している中でみられたものです。夢に合わせた睡眠中の行動とは状況が異なります。慢性に経過することが多い疾患でもあり、入院時からの急な見当識障害や日内変動は説明できません。

4．睡眠時無呼吸症候群 sleep apnea syndrome：睡眠中に10秒以上の呼吸停止（無呼吸）や低呼吸を繰り返す疾患です。大きないびき、日中の過度の眠気や居眠り、起床時の頭痛などを伴います。肥満が重要な危険因子で、診断には睡眠ポリグラフ検査が用いられます。AさんはBMIが約19.5（45÷1.52²）で肥満はなく、いびきや睡眠中の無呼吸の情報もありません。呼吸数32/分とSpO2 93%は、肺炎による頻呼吸と低酸素と考えられます。日中の眠気も、眠気を訴えながら眠ることなく過ごしている状態であり、居眠りが目立つこの疾患の過眠とは異なります。見当識障害や焦燥も説明できません。

覚えるポイント

• せん妄の特徴は、急性発症、日内変動（夕方から夜間に悪化）、注意障害、見当識障害などの認知障害、睡眠覚醒リズムの乱れです。原因を除けば改善しうる点が、認知症との大きな違いです。
• 発症の時期は、家族から聞き取った入院前の様子と比べて判断します。夕方からの悪化は新たな発症ではなく日内変動として捉え、「いつから始まったか」と「1日の中でどう変わるか」を分けて整理します。
• せん妄の要因は、準備因子（高齢・認知症など）、直接因子（感染・発熱・脱水・電解質異常・低酸素・薬剤）、誘発因子（入院・環境変化・不眠・拘束・点滴・疼痛）の3つで整理します。
• 高齢者は口渇を感じにくく、高張性脱水になりやすいです。Na上昇に口腔・口唇の乾燥や頻脈を伴うときは、精神症状の出現にも注意します。
• 対応は、原因治療の確実な実施、昼夜のリズムと見当識を支える環境調整、家族の協力、安全確保と身体拘束の最小化です。ベンゾジアゼピン系薬は、高齢者のせん妄を悪化させうることも覚えておきます。
• 睡眠障害は次の特徴で区別します。睡眠時遊行症はノンレム（徐波）睡眠・睡眠前半・小児・翌朝の健忘です。レム睡眠行動障害はレム睡眠・夢どおりの行動・中高年男性・パーキンソン病やレビー小体型認知症との関連です。睡眠時無呼吸症候群は10秒以上の無呼吸・いびき・肥満・日中の居眠りです。