112PM114｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．日中の離床を促すために歩行に付き添う。

この問題のポイント

肺炎と脱水を背景に、急に見当識障害が現れた高齢者（せん妄が疑われる状態）への援助の方針を問う問題です。判断の手がかりは3つあります。1つ目は「ここはどこ」という発言とJCS Ⅰ-2、2つ目は肺炎による発熱・低酸素と高Na血症を伴う脱水という身体的な誘因、3つ目は入院前は身の回りのことが自立していたことです。せん妄ケアの柱は原因の治療と非薬物的介入で、日中の活動によって睡眠覚醒リズムを整えることが基本です。身体的拘束やベンゾジアゼピン系薬剤は、かえってせん妄を悪化させます。

解説

Aさんの情報の整理

• 意識と精神状態：入院時に「ここはどこ」と混乱していました。JCS Ⅰ-2は「刺激しなくても覚醒しているが、見当識障害がある」状態です（Ⅰ-1は今ひとつはっきりしない、Ⅰ-3は自分の名前・生年月日が言えない）。
• 感染と呼吸：体温38.0℃、白血球16,600/μL、CRP 23.0 mg/dLと炎症が強い状態です。呼吸数32/分の頻呼吸があり、SpO2 93%と軽度の低酸素もあります。
• 脱水：1週前から水分摂取が減り、口唇の乾燥が著明です。脈拍120/分の頻脈があります。血圧107/80 mmHgで脈圧は27 mmHgと小さく、循環血液量の減少がうかがえます。Na 151 mEq/L（基準値はおおむね135〜145 mEq/L）は高Na血症で、水の不足が主体の高張性（水欠乏性）脱水と考えられます。高齢者は口渇を感じにくく、体内の水分量も少ないため、この型の脱水を起こしやすいです。
• その他：血糖98 mg/dLは正常なので、低血糖による意識障害は考えにくいです。
• 生活背景：3日前から寝て過ごしていましたが、トイレには自分で行けていました。本来の活動能力は保たれています。

せん妄の理解

せん妄は、軽い意識障害を基盤として、注意力の低下、見当識障害、幻覚、興奮などが急に現れる状態です。症状は1日の中で変動し、夕方から夜間に悪化しやすい特徴があります。原因を取り除けば回復しうる点が、認知症との大きな違いです（認知症は緩やかに進行し、意識は清明です）。病型には、落ち着きなく動き回る過活動型、ぼんやりして活動が減る低活動型、両者が入れ替わる混合型があります。低活動型は見逃されやすいので注意が必要です。

せん妄の要因は、次の3つに分けて考えると整理しやすくなります。

• 準備因子：高齢、認知症、脳の器質的疾患など
• 直接因子：感染症、脱水・電解質異常、低酸素、薬剤など
• 誘発因子：入院による環境変化、睡眠覚醒リズムの乱れ、身体的拘束、点滴などのライン類、痛み、排泄の問題など

Aさんには、高齢、肺炎、脱水と高Na血症、低酸素、急な入院と、多くの因子が重なっています。高Na血症では血漿浸透圧が上がり、脳細胞から水が引かれます。そのため、高Na血症そのものも意識の混乱の原因になります。

援助の方針と正答の判断

せん妄の看護は、原因の治療を支えることと、誘発因子を減らす非薬物的介入の2本立てです。

• 原因の治療を支える：指示どおりに抗菌薬と輸液（1,500 mL/日）を確実に行い、呼吸状態とSpO2を観察します。むせの有無を確かめながら、飲水も可能な範囲で促します。
• 睡眠覚醒リズムを整える：日中から夕方はカーテンを開けて光を入れ、会話や離床で覚醒を促します。夜間は照明と騒音を抑え、処置をまとめて睡眠を妨げないようにします。
• 見当識と感覚を支える：時計やカレンダーを置き、今いる場所や入院の理由を穏やかに繰り返し伝えます。眼鏡や補聴器を使い、家族の面会やなじみの物も活用します。
• 刺激や不快を減らす：点滴ルートが目に触れにくいように工夫します。排泄を誘導し、痛みなどの苦痛も和らげます。
• 安全を守る：転倒・転落は、身体的拘束ではなく、低床ベッドや離床センサー、頻回の訪室などで防ぎます。

Aさんは入院前までトイレへ歩いて行けていたので、看護師が付き添って歩くことは現実的で安全な援助です。日中の離床は覚醒を促し、夜間のまとまった睡眠につながるため、昼夜のリズムが整います。入院前から続く臥床による廃用（筋力低下など）も防げます。体を起こすと換気と排痰も助けられ、湿性の咳嗽があるAさんには特に有効です。

ただし、Aさんには頻呼吸と頻脈があり、SpO2も93%です。歩行の前後でバイタルサイン、SpO2、呼吸困難の有無を確認し、点滴スタンドの扱いにも注意します。はじめは端座位や短い距離から始めます。トイレへの移動に付き添うなど、生活の流れに沿って離床の機会をつくり、状態に合わせて負荷を調整します。

選択肢の確認

1．日中の離床を促すために歩行に付き添う。：正答。日中の活動は覚醒を促して夜間の睡眠につながります。せん妄の予防と改善に有効な非薬物的介入の柱の一つです。Aさんは入院前に歩行と身の回りのことが自立していたので、付き添えば転倒を防ぎながら実施できます。廃用の予防や排痰の促進にも役立ちます。呼吸・循環の状態を観察しながら、無理のない範囲で進めることが前提です。

2．夜間はベッドからの転落防止のために身体的拘束を行う。：身体的拘束はせん妄の誘発因子であり、興奮や混乱を強めます。さらに筋力低下や関節拘縮、褥瘡、深部静脈血栓症を招き、拘束具による窒息などの事故も起こりえます。拘束がやむを得ないとされるのは、次の3要件をすべて満たす場合に限られます。切迫性（生命・身体が危険にさらされる可能性が著しく高い）、非代替性（ほかに方法がない）、一時性（一時的である）です。そのうえで個人ではなくチームで判断し、本人・家族への説明と記録を行います。転落防止を理由に夜間一律に行うものではありません。まず低床ベッド、離床センサー、衝撃を和らげるマット、頻回の訪室、排泄パターンに合わせた誘導などで対応します。自分で降りられないようにベッドを柵で囲むことも拘束にあたります。なお、出題後の2024年度診療報酬改定では、入院料の施設基準に、身体的拘束を最小化する体制の整備が加わりました。

3．睡眠時間の確保のために夕方に3時間の睡眠をとるように勧める。：夕方に長く眠ると夜間に眠れなくなり、昼夜逆転が固定して、せん妄をかえって悪化させます。「睡眠を確保する」という目的自体は妥当ですが、目指すのは夜間にまとまって眠ることです。夕方はせん妄が悪化し始めやすい時間帯なので、長く眠らせず、カーテンや照明で明るくして会話や活動を促します。夜間は照明と騒音を抑え、まとまった睡眠がとれるようにします。昼寝をするなら、午後の早い時間に短く（目安30分以内）とります。

4．症状緩和のためにベンゾジアゼピン系睡眠薬の処方を医師に依頼する。：ベンゾジアゼピン系薬剤は、それ自体がせん妄の発症・悪化の危険因子です。筋弛緩作用によるふらつきと転倒、呼吸抑制、高齢者での作用の遷延も問題になります。呼吸抑制は、肺炎でSpO2 93%のAさんには特に危険です。日本老年医学会のガイドラインでも、高齢者に特に慎重な投与を要する薬物とされています。例外として、アルコール離脱せん妄ではベンゾジアゼピン系が第一選択です。ベンゾジアゼピン系薬剤など鎮静薬・睡眠薬の離脱によるせん妄も同様です。この区別は混同しやすいので注意しましょう。薬物療法が必要な場合は、医師の判断で抗精神病薬などが検討されます。

覚えるポイント

• せん妄は、急な発症、1日の中での変動、軽い意識障害と注意力の低下が特徴です。原因を除けば回復しうる点で、認知症と区別します。
• 要因は準備因子（高齢・認知症）、直接因子（感染・脱水・電解質異常・低酸素・薬剤）、誘発因子（環境変化・睡眠リズムの乱れ・拘束・ライン類）の3つで整理します。
• 看護の基本は、原因の治療を支えることと非薬物的介入です。日中から夕方は光と活動、夜間は暗く静かな環境というメリハリで睡眠覚醒リズムを整えます。見当識への働きかけ、眼鏡・補聴器、家族の面会も組み合わせます。
• 身体的拘束は切迫性・非代替性・一時性の3要件をすべて満たす場合に限る最後の手段です。転倒・転落は低床ベッドや離床センサーなどで防ぎます。
• ベンゾジアゼピン系薬剤はせん妄を悪化させ、転倒や呼吸抑制も招きます。アルコール離脱せん妄（およびベンゾジアゼピン系薬剤の離脱によるせん妄）は例外で、ベンゾジアゼピン系が第一選択です。
• JCS Ⅰ-2は「覚醒しているが見当識障害がある」状態です。高齢者は口渇を感じにくく、水分摂取の減少・口唇乾燥・高Na血症がそろえば高張性脱水を考えます。高Na血症そのものも意識の混乱の原因になります。