112PM098｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

4．CO2 ナルコーシス

この問題のポイント

COPD急性増悪で酸素療法を始めた患者に、今後起こりうることのうち最も危険なものを判断する問題です。手がかりは2つあります。1つは室内気でPaO2 45 Torr・PaCO2 58 TorrというⅡ型呼吸不全（二酸化炭素がたまるタイプの呼吸不全）であること、もう1つはその患者に酸素投与が始まったことです。この2つがそろうと、酸素投与をきっかけに二酸化炭素がさらにたまり、意識障害に至るCO2ナルコーシスを最優先で警戒します。

解説

事例の情報を整理する

• 背景：75歳男性で、57歳からCOPDがあり、長期の喫煙歴があります（現在は禁煙）。1人暮らしで、食事は不規則でした。
• 増悪の経過：1週前から日常生活動作でも息苦しさが強まり、食欲が低下しました。前日から発熱があります。
• 受診時の所見：呼吸数24/分と頻呼吸で、SpO2は82%（室内気）と著しく低い状態です。
• 血液ガス：PaO2 45 Torr（基準はおおむね80〜100 Torr）、PaCO2 58 Torr（基準は35〜45 Torr）です。
• 炎症所見：発熱、CRP 10.1 mg/dL、白血球9,500/μLから、感染をきっかけとした増悪が考えられます。
• 栄養状態：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、Hb 10.3 g/dLと低栄養の傾向があります。空腹時血糖98 mg/dLは正常範囲です。
• 治療と現在の状態：抗菌薬の点滴と酸素投与が始まり、病棟内歩行が許可され、全粥を半量ほど食べられています。

呼吸不全の型を判定する

呼吸不全は、室内気を吸っているときのPaO2が60 Torr以下の状態です。PaCO2が45 Torr以下ならⅠ型、45 Torrを超えればⅡ型に分けます。AさんはPaO2 45 Torr、PaCO2 58 TorrなのでⅡ型呼吸不全です。COPDでは、気道が狭くなり肺胞が壊れることで換気が不十分になり、二酸化炭素を吐き出しきれなくなるため、Ⅱ型になりやすい疾患です。長い時間をかけてPaCO2が上がってきた場合は、腎臓が重炭酸イオンをためて補うため（腎性代償）、pHはある程度保たれています。

酸素投与でCO2ナルコーシスが起こるしくみ

ふだんの呼吸は、主にPaCO2の上昇が延髄の中枢化学受容体を刺激することで促されます。ところが、慢性的にPaCO2が高い患者ではこの刺激への反応が鈍くなり、頸動脈小体などの末梢化学受容体が低酸素を感じて出す刺激への依存が大きくなると説明されます。ここに高い濃度の酸素を投与してPaO2が急に上がると、次のしくみが重なってPaCO2が急上昇します。

• 低酸素による呼吸の刺激が弱まり、換気量が減ります。
• 低酸素性肺血管収縮が解除され、換気の悪い肺胞にも血流が流れ込むため、換気血流比の不均等が悪化します。
• 酸素と結合したヘモグロビンは二酸化炭素を運ぶ力が下がります（ホールデン効果）。

現在は、換気血流比の悪化とホールデン効果の影響も大きいと考えられています。いずれにしても「Ⅱ型呼吸不全の患者に酸素を多く与えるとPaCO2が上がる」という結論は変わりません。急な上昇には腎性代償が追いつかず、呼吸性アシドーシスが進んで中枢神経が抑制されます。症状は、はじめに頭痛、発汗、顔面紅潮、頻脈、血圧上昇が現れます。進むと羽ばたき振戦、傾眠、昏睡に至ります。意識障害・高度の呼吸性アシドーシス・自発呼吸の減弱がそろうのが特徴で、放置すると呼吸停止に至ります。

看護での観察と対応

• 酸素は医師の指示に従って低流量で投与します。鼻カニューレの低流量や、濃度を調整しやすいベンチュリーマスクなどを使い、SpO2 88〜92%程度を目安に調整するのが一般的です。
• **SpO2は酸素化の指標であり、二酸化炭素のたまり具合は反映しません。**SpO2がよくなっても安心せず、意識レベル、呼吸数と呼吸の深さ、頭痛・発汗・顔面紅潮の有無をあわせて観察し、必要に応じて動脈血ガスで確認します。
• 「よく眠っている」「呼びかけへの反応が鈍い」は、休めているのではなく、二酸化炭素がたまっている徴候かもしれません。すぐに医師へ報告します。
• Aさんは歩行が許可され、動くと息苦しさが強まる時期です。苦しさから自分で酸素流量を上げないよう説明します。反対に、症状が出たときに酸素を急にやめると重い低酸素に陥るため、流量の変更は医師の指示で行います。必要に応じて非侵襲的陽圧換気（NPPV）などの換気補助が検討されます。
• 睡眠薬や鎮静作用のある薬も呼吸を抑え、PaCO2上昇の引き金になるため、使う場合は特に注意します。

貧血、便秘、高血糖は、いずれも入院中の看護で目を配るべき問題です。しかし、酸素療法をきっかけに急変して生命に直結するおそれがあるのはCO2ナルコーシスだけです。「最も注意が必要」を問われたら、治療そのものが引き金となって起こる重い合併症を最優先で考えます。

選択肢の確認

1．貧血：Hb 10.3 g/dL、赤血球420万/μLは成人男性の基準をやや下回っており、ヘモグロビン量の軽度の低下はすでにあります。低栄養や慢性炎症が背景にあると考えられます。ヘモグロビンが少ないと血液が運べる酸素の量が減るため、呼吸器疾患の患者では見逃せない所見です。ただし低下の程度は軽く、出血など急に進む原因を示す情報もありません。栄養状態の改善とあわせて経過をみる所見であり、この場面で最も警戒するものではありません。

2．便秘：入院で活動量が減り、食事量も少なかったことから、腸の動きが弱まり排便が滞りやすい状況です。COPDの患者では排便時のいきみが息苦しさや酸素消費量の増加につながります。そのため、排便状況の観察、水分や食物繊維への配慮、医師の指示による緩下剤の使用は看護として大切です。とはいえ、Aさんは病棟内歩行が許可され、食事も半量ほど食べられるまで回復しています。排便の停滞がただちに生命を脅かすことはなく、二酸化炭素の蓄積と比べると優先度は低くなります。

3．高血糖：空腹時血糖は98 mg/dLで正常範囲にあり、糖尿病などの既往もありません。1日500 mLのジュースを飲んでいた点は気になりますが、検査値に異常は出ていません。COPDの急性増悪では副腎皮質ステロイドの全身投与が行われることがあり、その場合は血糖値の上昇に注意が必要です。しかしこの事例で始まった治療は抗菌薬と酸素投与で、現時点で最も警戒すべき事態とはいえません。

4．CO2 ナルコーシス：正答。AさんはPaCO2 58 Torrと二酸化炭素がすでに体にたまっているⅡ型呼吸不全で、そこに酸素投与が始まっています。酸素でPaO2が上がると、換気量の低下、換気血流比の悪化、ホールデン効果が重なってPaCO2がさらに上がります。その結果、呼吸性アシドーシスと中枢神経の抑制から、意識障害や自発呼吸の減弱へ進むおそれがあります。発見が遅れれば呼吸停止に至る、生命に直結する合併症です。さらに、歩行が始まって息苦しさを感じる場面が増えるため、酸素流量を不用意に上げてしまう危険もあります。4つのうち最も注意が必要なのはこの状態です。

覚えるポイント

• 呼吸不全は室内気でPaO2 60 Torr以下の状態です。PaCO2 45 Torr以下はⅠ型、45 Torr超はⅡ型で、COPDの増悪はⅡ型になりやすいと覚えます。
• Ⅱ型呼吸不全への酸素は低流量から始め、SpO2 88〜92%程度を目安にします。高濃度の酸素はCO2ナルコーシスを招きます。
• CO2ナルコーシスの徴候は、頭痛・発汗・顔面紅潮・羽ばたき振戦から、傾眠・昏睡、自発呼吸の減弱へと進みます。呼吸性アシドーシスを伴います（羽ばたき振戦は肝性脳症でもみられます）。
• SpO2は二酸化炭素を反映しません。「SpO2は良いのに眠そう」は危険信号で、意識レベルと呼吸数・呼吸の深さを必ずあわせて評価します。
• 酸素流量は患者が自己判断で変えないよう指導します。CO2ナルコーシスが疑われても酸素を急に中止せず、医師に報告し、NPPVなどの換気補助を検討します。
• 「最も注意が必要」を問われたら、すでにある軽い異常より、治療をきっかけに急変して生命に直結する合併症を選びます。