112PM097｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

3．呼気の延長

この問題のポイント

COPDの急性増悪で入院したAさんに見られる状態を、病態の理解と事例の数値から選ぶ問題です。COPDの中心は「息を吐き出しにくい」閉塞性換気障害であり、急性増悪ではそれがさらに強まります。あわせて、発熱とうつ熱の違い、血圧の分類基準を使って他の選択肢を除外します。

解説

事例の情報を整理する

• 背景：75歳の男性です。20歳から喫煙しており（現在は禁煙）、57歳でCOPDと診断されています。家事動作で息苦しさが出ることがあり、以前から労作時呼吸困難がありました。独居で、インスタント食品中心の偏った食生活でした。
• 経過：1週前からADLの動作でも息苦しさが強くなり、食欲も低下しました。昨日からは発熱があります。
• バイタルサイン：体温37.6 ℃、呼吸数24/分で頻呼吸、脈拍94/分、血圧138/88 mmHg、SpO2 82%です。
• 動脈血液ガス：PaO2 45 Torrは60 Torr以下なので呼吸不全です。PaCO2 58 Torrは45 Torrを超えており、高二酸化炭素血症を伴うⅡ型呼吸不全にあたります。
• 炎症所見：白血球9,500/μLは軽度上昇、CRP 10.1 mg/dLは高値です。気道感染が増悪の引き金になったと考えられます。
• 栄養状態：Hb 10.3 g/dLは成人男性の基準値を下回る貧血です。総蛋白5.8 g/dLも基準値を下回り、アルブミン3.4 g/dLは低栄養の目安とされる3.5 g/dLを下回っています。長く続いた食生活の乱れと一致します。

COPDで呼気が延長する理由

COPDは、タバコ煙などの有害物質を長く吸い込むことで肺に慢性の炎症が起こる疾患です。完全には元に戻らない気流閉塞が生じ、気管支拡張薬を吸入した後も1秒率（FEV1/FVC）が70%未満であることが診断の基準になります。

呼気の延長は、次の2つの変化が重なって起こります。

• 末梢気道の変化：気道壁が厚くなり、分泌物が増えて、気道の内腔が狭くなります。
• 気腫性の変化：肺胞壁が壊れて、肺が自分で縮もうとする力（弾性収縮力）が弱まります。肺胞壁には末梢気道を外側から引っ張って開いておく働きもあるため、この支えも失われます。

その結果、息を吐くときに胸腔内圧が上がると細い気道がつぶれやすくなり、空気を吐き出すのに時間がかかります。これが呼気の延長です。吐ききれない空気は肺に残り（エアトラッピング）、肺は過膨張になります。

急性増悪では、気道の炎症、痰の増加、気道の収縮が加わり、閉塞がさらに強まります。そこに頻呼吸が重なると、1回あたりの呼気時間が短くなって吐ききれず、過膨張が進み、呼吸困難が一層強くなるという悪循環に陥ります。

観察で確認できる所見

• 聴診：呼気の延長、呼気時の笛様音（wheeze）、呼吸音の減弱が聴かれます。
• 視診：口すぼめ呼吸、胸鎖乳突筋など呼吸補助筋の使用、樽状胸郭が見られます。
• 打診：過膨張した肺では鼓音が響きます。

口すぼめ呼吸は、口をすぼめてゆっくり吐くことで気道内圧を保ち、気道がつぶれるのを防いで息を吐き出しやすくする方法です。患者が自然に行っていることも多く、看護でも指導します。

看護実践とのつながり

Ⅱ型呼吸不全の患者に高濃度の酸素を投与すると、換気が低下してCO2ナルコーシスを招くおそれがあります。そのため酸素は低流量から始め、SpO2はおおむね88〜92%程度を目安にします。観察では、頭痛、発汗、傾眠、意識レベルの低下、羽ばたき振戦に注意し、血液ガスで評価します。

体位は、横隔膜が動きやすい起座位や前傾座位を工夫します。あわせて口すぼめ呼吸を促し、排痰を援助します。

また、COPDでは呼吸に使うエネルギーが増えるため、やせや低栄養に陥りやすくなります。Aさんの食生活と検査値からは、退院後の生活を見据えた栄養支援も重要な課題になります。

選択肢の確認

1．うつ熱：Aさんの体温上昇は、白血球とCRPの上昇という炎症反応を伴っています。気道感染などで産生された発熱物質が、視床下部の体温調節中枢の設定温度（セットポイント）を引き上げて生じた「発熱」と判断できます。この選択肢の状態は、設定温度は正常のまま体温が上がるものです。高温多湿の環境、厚着や掛け物の過多、発汗の障害などで熱の放散が産生に追いつかないときに起こります。熱中症や乳幼児の着せすぎの場面で問われやすく、解熱薬は効きにくいため、環境の調整と体表の冷却で対応する点が発熱との違いです。

2．高血圧：血圧138/88 mmHgは、日本高血圧学会の分類では「高値血圧」（130〜139/80〜89 mmHg）にあたります。診察室血圧140/90 mmHg以上という診断基準には達していません。既往歴にも血圧の病気はありません。呼吸困難や低酸素に伴う交感神経の緊張で脈拍や血圧がやや上がることはありますが、この時点のAさんの状態として選ぶものではありません。

3．呼気の延長：正答。COPDでは、末梢気道の狭窄と肺の弾性収縮力の低下によって、息を吐くときに気道がつぶれやすくなり、吐き出すのに時間がかかります。急性増悪で気道の炎症や痰が増えると、この閉塞はさらに強まります。呼吸数24/分の頻呼吸とPaCO2 58 Torrの二酸化炭素の貯留は、十分に吐ききれていない換気の状態とも一致します。

4．皮膚の搔痒感：問題文にかゆみを示す情報はなく、COPDの急性増悪に特徴的な症状でもありません。全身のかゆみは、慢性腎不全（尿毒症）、胆汁うっ滞による黄疸、高齢者の皮膚の乾燥（老人性乾皮症）などで起こります。Aさんは週1回のシャワーのみで清潔の保持が不十分なため、今後の皮膚の観察は必要です。ただし、急性増悪の状態として判断できる所見ではありません。高二酸化炭素血症では末梢血管が拡張し、皮膚の温感や紅潮、発汗、頭痛が見られることがあるので、これと区別して覚えておきます。

覚えるポイント

• COPDは、気管支拡張薬を吸入した後の1秒率（FEV1/FVC）が70%未満となる閉塞性換気障害です。代表的な所見は、呼気の延長、笛様音、口すぼめ呼吸、樽状胸郭、呼吸補助筋の使用です。
• 呼吸不全はPaO2 60 Torr以下の状態です。PaCO2が45 Torr以下ならⅠ型、45 Torrを超えるとⅡ型に分けます。COPDの増悪ではⅡ型になりやすいと覚えます。
• Ⅱ型呼吸不全への酸素投与は低流量から始めます。CO2ナルコーシスの徴候（頭痛、発汗、傾眠、意識障害、羽ばたき振戦）を観察します。
• 発熱はセットポイントの上昇によるもので、感染や炎症が原因です。うつ熱はセットポイントが正常のまま、熱の放散が障害されて起こります。
• 高血圧は診察室血圧140/90 mmHg以上です。130〜139/80〜89 mmHgは「高値血圧」と呼びます。
• COPD増悪の誘因として多いのは気道感染です。予防の柱は、禁煙の継続、インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの接種、栄養状態の改善です。