112PM099｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．肺炎球菌ワクチンの接種を勧める。
4．配食サービスの利用を勧める。

この問題のポイント

慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪から回復した、1人暮らしの高齢者への退院指導を問う問題です。鍵になる知識は、急性増悪の主な誘因が気道感染であることです。鍵になる事例の情報は、入院前の「インスタント食品ばかり」という食生活、受診時の「総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.4 g/dL」、「近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない」という状況の3つです。再増悪を防ぐための感染予防と、在宅生活を続けるための栄養確保の手段を選べるかが問われています。

解説

事例の整理

• 本人・生活背景：75歳の男性です。妻とは5年前に死別し、子どもはおらず、1人暮らしです。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人もいません。住まいはエレベーターのないアパートの4階です。「退院後も自宅で生活したい」と希望しています。
• 疾患の経過：57歳でCOPDと診断されました。20歳から喫煙しており、現在は禁煙しています。もともと家事動作時に息苦しさが出ることがありましたが、ADLは自立していました。受診の1週前からADLでも息苦しさが増強しました。受診時には発熱、CRP 10.1 mg/dLの上昇、PaO2 45 Torr、PaCO2 58 Torrがみられました。感染を契機とした急性増悪で、二酸化炭素の貯留を伴うⅡ型呼吸不全（PaO2が60 Torr以下で、PaCO2が45 Torrを超える状態）だったと考えられます。
• 栄養状態：妻の死後は食事が不規則で、インスタント食品中心でした。受診前の1週間は食欲がなく、ほとんど食事をしていませんでした（ジュースは1日500 mL飲んでいました）。受診時の総蛋白5.8 g/dLは基準値を下回っていました。アルブミン3.4 g/dLも、低栄養を疑う目安の3.5 g/dLを下回っていました。Hb 10.3 g/dLで貧血もみられました。一方、空腹時血糖は98 mg/dLで正常範囲でした。
• 退院時の状況：順調に回復して退院が決まりました。退院後は在宅酸素療法を導入せず、薬物療法を続けます。

退院指導では、これらの情報から「再び増悪させないこと」と「自宅で生活を続けられる条件を整えること」の2点を考えます。

急性増悪の予防：感染対策

COPDの急性増悪とは、息切れの増加、咳や痰の増加などが起こり、安定期の治療の変更や追加が必要になる状態です。最も多い誘因は、ウイルスや細菌による気道感染です。増悪を繰り返すと呼吸機能の低下が進み、生活の質と生命予後が悪化します。そのため、退院指導の中心の一つが感染予防になります。

具体的な内容は次のとおりです。

• 毎年のインフルエンザワクチンと、肺炎球菌ワクチンを接種する。
• 手洗い、口腔ケア、流行期に人混みを避けることを心がける。
• 禁煙を続ける。
• 吸入薬などの処方薬を自己判断で中断しない。
• 息切れの増強、痰の量や色の変化、発熱など増悪のサインがあれば早めに受診する。

高齢者のインフルエンザと肺炎球菌感染症は予防接種法のB類疾病です。対象年齢などの要件を満たす人は、定期接種として受けられます。B類疾病の定期接種には、A類疾病のような接種の努力義務はありません。要件に当たらない場合でも、任意接種として受けることができます。

在宅生活の継続：栄養の確保

COPDでは、気道閉塞と肺の過膨張によって呼吸筋の仕事量が増え、安静時のエネルギー消費量が増えます。その一方で、次のような理由から食事量は減りがちです。

• 食事中の息切れで食べ続けられない。
• 過膨張した肺が横隔膜を押し下げ、胃が圧迫されて腹部膨満感や早期の満腹感が出る。

その結果、体重と筋肉量が減りやすくなります。体重減少は呼吸筋力の低下や予後の悪化と関連するため、栄養管理は治療の一部です。食事は高エネルギー・高たんぱく質とします。1回量を減らして回数を増やす（分食）、ガスを発生しやすい食品を控える、といった工夫もします。

Aさんには受診時の検査で低栄養を示す値がみられました。その背景には、妻の死後の不規則でインスタント食品に偏った食生活がありました。退院後も1人暮らしで、調理を手伝う人はいません。家事動作では息苦しさが出ることがあります。エレベーターのない4階に住んでいるため、買い物に出るたびに階段の昇り降りも必要です。入院前と同じ生活に戻れば、再び食事が偏り、低栄養が進むおそれがあります。「食事内容に気をつけましょう」と指導するだけでは実行が難しい状況です。

そこで、栄養バランスに配慮した食事を自宅まで届ける配食サービスが現実的な手段になります。配食サービスは、市町村の事業や民間事業者が提供しています。届ける際に安否確認を兼ねるものも多く、1人暮らしの高齢者の見守りにもつながります。

あわせて、地域包括支援センターへの相談や、介護保険の要介護認定の申請も検討します。認定の結果に応じて、調理や買い物を援助する訪問介護（生活援助）などのサービスにつなぐことができます。退院支援では、本人の意向を尊重しつつ、不足している支援を社会資源で補う視点が大切です。

運動についての考え方

運動療法を中心とする呼吸リハビリテーションは、息切れの軽減、運動耐容能と生活の質の改善に効果があります。退院後も続けることが勧められます。ただし、運動の種類と量は、運動耐容能、運動時の息切れや酸素飽和度の低下などを評価したうえで個別に決め、段階的に増やします。低栄養のまま運動量だけを増やすと消耗が進むため、栄養の確保と組み合わせることも必要です。

選択肢の確認

1．肺炎球菌ワクチンの接種を勧める。：正答。COPDの急性増悪の主な誘因は気道感染で、Aさんの今回の増悪も発熱とCRPの上昇を伴っていました。肺炎球菌は、市中肺炎の原因菌として最も多い菌です。COPDの増悪の原因菌としても、インフルエンザ菌やモラクセラ・カタラーリスとともに代表的です。肺炎球菌ワクチンは、肺炎球菌による肺炎や菌血症などの発症と重症化を防ぐ目的で接種します。インフルエンザワクチンとともに、COPD患者への接種が推奨されています。75歳という年齢からも肺炎のリスクは高く、再増悪の予防として適切な指導です。

2．水分を制限するよう指導する。：Aさんには、水分を制限すべき病態を示す所見がありません。水分制限を検討するのは、体液が過剰になっている心不全や、乏尿を伴う腎不全などです。COPDでは、肺性心から右心不全をきたして浮腫がある場合などが当てはまります。事例には、浮腫や心不全を示す情報はありません。むしろ水分が不足すると、痰が粘稠になって喀出しにくくなります。高齢者は脱水にもなりやすいため、適度な水分摂取を勧めるのが基本です。

3．糖分を制限するよう指導する。：受診時の空腹時血糖は98 mg/dLで正常範囲であり、糖尿病を示す所見はないため、糖分を制限する根拠がありません。受診前の1週間にジュースを1日500 mL飲んでいたという情報に引っ張られやすい選択肢です。しかし、食事の代わりにジュースだけで済ませると、たんぱく質をはじめとする栄養素が不足します。問題は栄養の偏りであり、糖分の制限が必要なわけではありません。Aさんに必要なのは、十分なエネルギーとたんぱく質を確保することです。糖分を制限すれば、エネルギー不足を招きます。なお、呼吸商は炭水化物1.0、脂質約0.7で、二酸化炭素が貯留しやすい患者では炭水化物への偏りに注意します。ただしこれは十分なエネルギー摂取を前提とした配分の工夫であり、糖分の制限を指導するものではありません。

4．配食サービスの利用を勧める。：正答。Aさんは妻の死後、食事が不規則でインスタント食品中心の生活を送っていました。受診時には総蛋白とアルブミンが低値で、低栄養がみられました。家事動作で息苦しさが出ることがあり、近隣に家事を手伝う人もいません。入院前の生活に戻れば、再び食事が偏るおそれがあります。配食サービスを使えば、調理や買い物の負担を減らしながら、栄養バランスのとれた食事を確保できます。安否確認を兼ねることも多く、自宅で生活したいというAさんの希望を支える指導として適切です。

5．毎日の散歩を勧める。：運動療法はCOPDの呼吸リハビリテーションの中心です。運動耐容能の評価に基づいて処方されるなら、歩行は有効な運動です。しかしAさんは、もともと家事動作で息苦しさが出ることがありました。また、急性増悪から回復したばかりで、受診時には低栄養もみられていました。さらにエレベーターのない4階に住んでいるため、外出のたびに階段の昇り降りが必要です。評価をしないまま毎日の外出運動を一律に勧めるのは、負担が大きすぎます。まずは口すぼめ呼吸、息を吐きながら動く動作と呼吸の同調、休憩をはさむ動き方を身につけることから始めます。そのうえで、室内でできる運動などから段階的に進めるのが適切です。

覚えるポイント

• COPDの急性増悪の最も多い誘因は気道感染です。予防の柱は、インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチン、手洗いと口腔ケア、禁煙の継続、吸入薬の継続、増悪のサインでの早期受診です。
• COPDは呼吸仕事量の増加でエネルギー消費が増え、体重減少（るいそう）をきたしやすい病気です。食事は高エネルギー・高たんぱく質とし、少量頻回の分食にして、ガスを生じやすい食品は控えます。
• 呼吸商は炭水化物1.0、脂質約0.7、たんぱく質約0.8です。二酸化炭素が貯留しやすい患者では炭水化物への偏りに注意しますが、優先はエネルギーの確保で、糖分の制限ではありません。
• 水分制限を検討するのは、体液過剰を伴う心不全（肺性心による右心不全を含む）や乏尿を伴う腎不全などの場合です。COPDでは痰の喀出のため、適度な水分摂取が基本です。
• 運動療法は評価に基づき、個別に段階的に進めます。住環境（階段・階数）、息切れの程度、栄養状態をふまえて内容を決めます。
• 1人暮らしの高齢者の退院支援では、本人の意向と支援者の有無を確認します。そのうえで、配食サービス、地域包括支援センター、介護保険サービスなどの社会資源につなぎます。