112PM096｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．頭側を30度挙上する。

この問題のポイント

開頭手術後2日目の患者から「体勢を変えたい」と希望されたときに、頭蓋内圧の管理と安楽の両方を満たせる頭部挙上の角度を問う問題です。手がかりは「開頭手術後2日」「全身状態は良好」「ドレーン排液に異常なし」「意識が回復し背部痛を訴えている」という情報です。判断の鍵は、頭部を15〜30度挙上すると静脈還流が促されて頭蓋内圧が下がり、脳灌流圧も大きく損なわない、という知識です。

解説

事例の整理

搬送時のAさんは、開眼せず（E1）、声は出しても理解不能の音声で（V2）、痛み刺激から逃れようとする動作（逃避屈曲、M4）がみられました。GCSは合計7点で、8点以下の重症頭部外傷にあたります。

開頭手術後2日の現在は、開眼し、「目が覚めたら病院にいて手術も終えていた」と状況に合った会話ができています。意識は大きく改善しています。全身状態は良好で、硬膜外ドレーンの排液にも異常がないため、術後出血や感染を疑う所見はありません。一方で、背部痛を訴えて体位を変えたいと希望しています。同一体位による苦痛と褥瘡のリスクに対応する必要があります。

ただし、術後の脳浮腫は術後2〜3日頃にかけて強まるため、術後2日目は頭蓋内圧亢進に注意が続く時期です。そのため、頭蓋内圧を上げずに本人の苦痛を和らげる体位を選ぶことが求められます。

頭部挙上が頭蓋内圧に与える影響

頭蓋内は脳実質・血液・脳脊髄液で満たされています。頭蓋骨に囲まれているため、どれかが増えれば頭蓋内圧が上がります。頭部を挙上すると、重力によって頸静脈からの静脈還流が促され、頭蓋内の静脈血が減ります。脳脊髄液も脊髄くも膜下腔へ移動しやすくなり、頭蓋内圧が下がります。

一方、脳に血液を送る力の指標は**脳灌流圧（CPP）＝平均動脈圧（MAP）−頭蓋内圧（ICP）**で表されます。頭部を高く上げすぎると、脳の高さでの動脈圧が下がり、脳灌流圧が低下して脳虚血を招くおそれがあります。臥床が続いた術後は起立性の血圧低下も起こりやすくなります。頭蓋内圧を下げる効果と脳血流を保つ必要性の釣り合いがとれる範囲として、頭部15〜30度挙上が標準とされています。

頭蓋内圧を上げないためには、角度のほかにも次の点に注意します。

• 頸部を正中位に保ちます。頸部の屈曲や回旋は頸静脈を圧迫し、頭蓋内圧を上げます。
• 股関節の深い屈曲や腹部の圧迫を避けます。腹腔内圧や胸腔内圧が上がると、静脈還流が妨げられます。
• 努責や強い咳嗽など、胸腔内圧を急に上げる動作を避けます。

体位を変えるときの看護

• 頭部と体幹を一体にして、ゆっくり動かします。頸部はねじりません。
• 硬膜外ドレーンの屈曲・閉塞・接続外れ・事故抜去がないかを確認します。挙上後は排液の量と性状を観察します。血性排液が急に増えた場合は術後出血を疑います。
• 脳室ドレーンや脳槽ドレーンのように、設定した高さ（圧）で排液量を調節するドレーンでは扱いが異なります。ベッドの角度を変える前にクランプし、変えた後にゼロ点（外耳孔の高さ）を合わせ直してから開放します。混同しないようにします。
• 挙上の前後で、意識レベル、瞳孔（大きさ、左右差、対光反射）、バイタルサインを確認します。頭痛・嘔吐・麻痺の出現にも注意します。血圧上昇・徐脈・脈圧増大（クッシング現象）は頭蓋内圧亢進のサインです。
• 背部痛と褥瘡の予防として、体圧分散寝具を使い、挙上後に背抜きをしてずれ力を解放します。寝衣やシーツのしわを除き、側臥位も組み合わせます。頭側挙上を30度以下にとどめることは、仙骨部へのずれ力を抑える点でも有利です。

選択肢の確認

1．仰臥位を保持する。：頭部を水平にしたままでは重力で静脈還流を助けられず、頭蓋内圧を下げる効果が得られません。さらに、背部痛を訴えて体位を変えたいという本人の希望に応えられず、同一体位による苦痛と褥瘡のリスクも放置することになります。全身状態が安定し意識も回復している術後2日目に、あえて水平位を続ける理由はありません。なお、頭部を挙上しない管理は、慢性硬膜下血腫の穿頭ドレナージ術後に脳の再膨張を促す目的で行われることがあります。この場面とは区別して覚えます。

2．頭側を30度挙上する。：正答。セミファウラー位（15〜30度）の範囲にあたります。静脈還流を促して頭蓋内圧を下げながら、脳灌流圧を大きく損ないません。背部の圧迫が変わって「体勢を変えたい」という希望にも応えられ、仙骨部へのずれ力も比較的小さく抑えられます。挙上の前後で意識・瞳孔・バイタルサインとドレーンを確認しながら行います。

3．頭側を60度挙上する。：60度はファウラー位（おおむね45〜60度）の範囲で、開頭術後の推奨範囲を超えています。脳の高さでの動脈圧が下がって脳灌流圧が低下するおそれがあり、2日間臥床した後では起立性の血圧低下も起こりえます。また、体がずり落ちやすく仙骨部にずれ力がかかり、股関節の屈曲で腹腔内圧も上がりやすくなります。この角度は、心不全などで呼吸困難があり肺うっ血を軽減したい場合や、食事の場面では有用です。

4．頭側を90度挙上する。：90度は座位に近い姿勢で、選択肢の中で脳灌流圧の低下と起立性低血圧の危険が最も大きくなります。術後2日目の患者を一気にこの角度まで起こすことは、安全面から適切ではありません。回復に応じて離床を進める場合も、低い角度から始め、症状やバイタルサインを確認しながら段階的に上げていくのが原則です。

覚えるポイント

• 開頭術後や頭蓋内圧亢進のおそれがあるときは、頭部15〜30度挙上・頸部正中位が基本です。頸部の屈曲・回旋、腹部の圧迫、努責は頭蓋内圧を上げます。
• 脳灌流圧＝平均動脈圧−頭蓋内圧です。挙上しすぎると脳灌流圧が下がり、低すぎると静脈還流が妨げられます。
• 術後の脳浮腫は術後2〜3日頃にかけて強まるため、全身状態が良好でも頭蓋内圧亢進の徴候（意識低下、瞳孔不同、頭痛・嘔吐、クッシング現象）の観察を続けます。
• GCSで「理解不能の音声」はV2、「痛み刺激から逃避」はM4です。合計8点以下は重症の目安になります。
• 脳室・脳槽ドレーンは、体位変換の前にクランプし、ゼロ点（外耳孔）を合わせ直してから開放します。硬膜外ドレーンでは、屈曲・抜去の有無と排液の量・性状を確認します。
• 頭側挙上を30度以下にとどめ、挙上後に背抜きをすることで、仙骨部のずれ力と褥瘡を防ぎます。