112PM094｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．E1V2M4

この問題のポイント

グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）の3項目（開眼E・言語V・運動M）の段階と点数を正確に覚えているかを問う問題です。問題文の「開眼せず」「声は発しているが理解不能」「痛み刺激には逃れようとする動作」という3つの表現を、それぞれGCSの段階に当てはめます。特に運動反応では、「逃避（M4）」と「払いのけ（M5）」、「異常屈曲（M3）」の区別が鍵になります。

解説

問題文の手がかり

Aさんは階段から転落して頭部を強打し、意識を失って搬送されました。意識レベルを評価する材料は次の3つです。

• 開眼：開眼しない
• 言語：声は出ているが、意味のある言葉になっていない
• 運動：痛み刺激に対して逃れようとする動作がある

GCSの構成

GCSは、開眼（E：Eye opening）、最良言語反応（V：Verbal response）、最良運動反応（M：Motor response）の3項目を別々に採点します。最良は合計15点、最低は3点で、点数が低いほど意識障害が重いことを示します。0点はありません。

開眼（E）は4段階です。

• E4：自発的に開眼する
• E3：呼びかけで開眼する
• E2：痛み刺激で開眼する
• E1：開眼しない

言語反応（V）は5段階です。

• V5：見当識が保たれている
• V4：混乱した会話
• V3：不適当な発語（単語は出るが会話にならない）
• V2：理解不能の音声（うめき声など）
• V1：発語なし

運動反応（M）は6段階です。

• M6：命令に従う
• M5：痛み刺激の部位に手を持ってきて払いのける（疼痛部位の認識）
• M4：痛み刺激から逃避する（正常屈曲）
• M3：異常屈曲（除皮質硬直：上肢を屈曲し、下肢を伸展する）
• M2：伸展（除脳硬直：四肢を伸展する）
• M1：まったく動かない

判断の手順

• 開眼しないのでE1です。痛み刺激を加えても開眼していないことが前提になります。
• 声は出ていても理解できる言葉になっていないので、V2（理解不能の音声）です。単語として聞き取れればV3になります。
• 痛み刺激から「逃れようとする」のは逃避にあたり、M4です。刺激された部位へ手を伸ばして払いのける動作があればM5になります。

以上からE1V2M4で、合計は7点です。

臨床での意味

GCSの合計8点以下は重症頭部外傷の目安です。舌根沈下や嘔吐物の誤嚥による気道閉塞の危険が高く、気道確保（気管挿管を含む）の判断につながります。Aさんは7点なので、この水準にあたります。外傷初期診療（JATEC）では、GCS8点以下、経過中の2点以上の低下、瞳孔不同や片麻痺などの脳ヘルニア徴候を伴う意識障害を「切迫するD」とし、緊急の対応が必要な状態として扱います。

頭部外傷後は、頭蓋内血腫の増大によって意識レベルが悪化することがあります。そのため看護師は、合計点だけでなくE・V・Mそれぞれの点数を記録し、瞳孔所見やバイタルサイン（血圧上昇と徐脈を示すクッシング現象など）とあわせて経時的に比較します。どの項目が低下したかが分かれば、変化の早期発見につながります。

記載上の注意もあります。評価するのは「最良」の反応で、左右差があれば良いほうの反応で採点します。気管挿管中で発声できない場合は、言語反応を点数ではなく「T」として記載し、評価不能であることを示します。

選択肢の確認

1．E1V1M2：開眼しない点（E1）はAさんと一致しますが、V1は発語がまったくない状態です。Aさんは声を発しているのでV2になります。M2は痛み刺激で四肢を伸展する除脳硬直の反応で、逃避動作のあるAさん（M4）よりはるかに重い状態です。合計は4点です。

2．E1V2M4：正答。開眼しないのでE1、理解できない声を発しているのでV2、痛み刺激から逃れようとするのでM4です。合計は7点で、重症の目安である8点以下に該当します。

3．E2V2M2：E2は痛み刺激を加えると開眼する状態で、開眼しないAさんには当てはまりません。言語のV2は一致しますが、M2は伸展（除脳硬直）であり、逃避動作があるAさんの評価ではありません。合計は6点です。

4．E4V5M5：自発的に開眼し、見当識が保たれ、痛み刺激の部位を払いのけられる状態です。合計14点で、ほぼ清明な意識を示します。意識を失って搬送されたAさんの状態とは大きく異なります。M5の「払いのけ」とM4の「逃避」を取り違えないよう注意が必要です。

覚えるポイント

• GCSは開眼4段階・言語5段階・運動6段階で、最良15点、最低3点です。点数が低いほど重症で、「E○V○M○」の順に各項目を記載します。
• 言語反応：V4は混乱した会話、V3は会話にならない単語、V2は理解不能の音声（うめき声）、V1は発語なしです。
• 運動反応：M5は払いのけ（刺激部位へ手が向かう）、M4は逃避（刺激から離れる）、M3は異常屈曲（除皮質硬直）、M2は伸展（除脳硬直）です。
• 合計8点以下は重症頭部外傷の目安で、気道確保を検討する水準です。経過中の2点以上の低下や瞳孔不同は、急速な悪化のサインです。
• JCS（ジャパン・コーマ・スケール）は、刺激がなくても覚醒している状態をⅠ桁、刺激で覚醒する状態をⅡ桁、刺激でも覚醒しない状態をⅢ桁とし、各桁をさらに3段階（Ⅰ-1・2・3、Ⅱ-10・20・30、Ⅲ-100・200・300）に分ける3-3-9度方式で、数字が大きいほど重症です。GCSとは点数の向きが逆である点に注意します。