112PM093｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．「靴下を履きましょう」
3．「暖房器具に足を近づけないでください」

この問題のポイント

Aさんは、治療を中断して血糖コントロールが悪化した2型糖尿病の患者で、右第1趾にはすでに感染を伴う足病変があります。糖尿病足病変は、神経障害で痛みや熱さに気づきにくいこと、血流障害と易感染性で傷が治りにくく悪化しやすいことを前提に考えます。「外傷と熱傷を防ぐ」「毎日観察して早く見つける」「見つけたら早く受診し、自分では処置しない」という原則に照らして選択肢を判断します。

解説

事例から読み取ること

Aさんは4年前に2型糖尿病と診断されましたが、1年前から自己判断で受診を中断しています。HbA1c 9.2%は、過去1〜2か月にわたって高血糖が続いていたことを示します。BMIは100÷1.7²で約34.6となり、肥満です。

今回の検査では、血糖904 mg/dL、血漿浸透圧394 mOsm/Lと著しい高血糖と高浸透圧がある一方で、尿ケトン体は（±）、pHは7.32とケトアシドーシスは目立ちません。この組み合わせから高浸透圧高血糖状態が考えられます。さらに、発熱、白血球19,200/μL、CRP 22 mg/dLと強い炎症所見があります。右第1趾の発赤・腫脹・異臭は、感染を伴う足病変と読み取れます。感染症は高浸透圧高血糖状態の代表的な誘因です。この事例では、足の感染が急性増悪の引き金になった可能性があり、足病変の管理は生命にも関わる問題といえます。

糖尿病足病変が悪化しやすい理由

• 知覚神経障害：痛み・温度・圧の感覚が足先から左右対称に低下します（手袋靴下型）。そのため、靴擦れ、異物、熱傷に気づけません。
• 運動神経障害：足の筋萎縮によって槌趾などの変形が起こり、一部に圧が集中して胼胝や鶏眼ができやすくなります。
• 自律神経障害：発汗が減って皮膚が乾燥し、亀裂が感染の入口になります。
• 末梢動脈疾患：血流が乏しいため傷が治りにくく、壊疽に進みやすくなります。
• 易感染性：高血糖で好中球の機能が低下し、感染が急速に広がります。

これらが重なると、「小さな傷に気づかない → 潰瘍・感染 → 壊疽 → 切断」という経過をたどります。予防の柱は、傷をつくらない、毎日見て早く見つける、見つけたらすぐ医療につなぐの3つです。その土台として、血糖コントロールと禁煙が欠かせません。

正答に至る判断

靴下を履くことは、摩擦・外傷・異物から足を直接守る基本的な対策です。感覚が鈍い人は、屋内でも素足で歩かないようにします。選び方にも指導のポイントがあります。

• 吸湿性のよい素材を選ぶ
• 締め付けの強いゴムや、当たる縫い目がないものを選ぶ
• 白や淡い色を選ぶ（出血や滲出液にすぐ気づける）
• 毎日取り替える

暖房器具に足を近づけないことも、温度感覚が低下した人には重要です。こたつ、ストーブ、電気毛布、湯たんぽ、使い捨てカイロでは、心地よい程度の温度でも長時間当たると低温熱傷を起こします。本人が熱さを感じないまま深い組織まで損傷が及び、治りにくい傷になります。入浴や足浴の湯温は、足で確かめず、温度計や手で確認するよう伝えます。

実践での活かし方

看護師は、足を実際に見て触れて、次の点をアセスメントします。

• 皮膚の色・温度・乾燥・亀裂、爪、胼胝、変形の有無
• 足背動脈の触知
• 知覚の評価（5.07モノフィラメントを用いた検査など）

足関節上腕血圧比（ABI）が0.9以下なら、末梢動脈疾患を疑います。

指導は、本人のセルフケア能力に合わせることが大切です。Aさんは体重100 kgで、足底や趾間を自分で見るのが難しい可能性があります。鏡を使う、家族に見てもらうなど、実行できる方法を一緒に考えます。受診中断が今回の悪化の背景にあるため、継続受診の意味を理解してもらうことも同時に必要です。

選択肢の確認

1．「靴下を履きましょう」：正答。素足を避けることで、靴擦れ・摩擦・異物による外傷から足を守れます。締め付けのない吸湿性のよいものを選びます。白や淡い色なら、出血や滲出液の付着にすぐ気づけて早期発見にも役立ちます。

2．「月に1回、足を観察してください」：神経障害があると自覚症状がないまま傷が数日で潰瘍や感染に進むため、月1回の観察では間に合いません。観察は毎日行うのが原則です。入浴時など生活習慣に組み込み、足底・趾間・踵・爪の周囲まで確認します。見にくい部分は鏡を使うか家族に見てもらうよう指導します。「観察する」という方向は正しいので、頻度の誤りを見落とさないようにします。

3．「暖房器具に足を近づけないでください」：正答。温度感覚が低下していると、こたつやストーブ、湯たんぽ、カイロによる低温熱傷に気づけません。熱傷は深い潰瘍や感染につながるため、熱源に足を近づけない指導は正しいです。湯温を温度計や手で確かめることも合わせて伝えます。

4．「足の傷は痛みが出てから受診してください」：糖尿病神経障害では痛みを感じにくいため、痛みを受診の目安にすると、深部感染や骨髄炎に進んでから受診することになりかねません。痛みの有無にかかわらず、傷・水疱・変色・腫れ・熱感・においに気づいた時点で早く受診するよう指導します。

5．「鶏眼〈うおのめ〉 corn が出来た場合は自分で削ってください」：自分で削ると皮膚を傷つけ、そこが感染の入口になります。感覚が鈍い人では深く削りすぎても気づきません。市販の角質除去薬も皮膚を傷める恐れがあるため勧めません。鶏眼や胼胝は、特定の部位に圧迫や摩擦が集中しているサインです。医療者に処置を任せ、靴や中敷きの見直しにつなげます。胼胝の下に出血や潰瘍が隠れていることもあります。

覚えるポイント

• 糖尿病足病変は、神経障害（知覚・運動・自律）、末梢動脈疾患、易感染性が重なって起こり、進行すると壊疽・切断に至ります。
• 足の観察は毎日行います。足底・趾間・踵・爪周囲まで確認し、見えにくい部分は鏡や家族の協力で補います。
• 外傷の予防として、素足で歩かない、靴下は締め付けのない淡い色のものを選ぶ、靴は足がむくむ夕方に合わせて選ぶ、履く前に靴の中の異物を確認する、を指導します。
• 熱傷の予防として、暖房器具・湯たんぽ・カイロを足に近づけず、湯温は温度計や手で確かめます。
• 爪はまっすぐに切り、深爪を避けます。鶏眼・胼胝・巻き爪は自分で処置せず、医療者に相談します。傷は痛みがなくても早く受診します。
• 高浸透圧高血糖状態は、著しい高血糖と高浸透圧があるのにケトーシス・アシドーシスが軽いのが特徴で、感染症や脱水が誘因になります（糖尿病ケトアシドーシスはケトン体強陽性で、アシドーシスが著明です）。