112PM092｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．1,800 kcal

この問題のポイント

2型糖尿病の食事療法で、1日に勧める摂取エネルギー量を求める計算問題です。手がかりは「61歳」「身長170 cm」「デスクワーク中心」の3つです。目標体重（身長m×身長m×22）に、軽い労作のエネルギー係数（25〜30 kcal/kg）を掛けて求めます。実体重の100 kgを式に入れないことが最大の注意点です。

解説

Aさんは1年前から受診を自己中断しており、血糖コントロールが悪化していました。そこに右第1趾の感染（糖尿病足病変）が加わり、**高浸透圧高血糖状態（HHS）**を起こしたと考えられる事例です。所見は血糖904 mg/dL、血漿浸透圧394 mOsm/Lと著しく高い一方、pHは7.32で、尿ケトン体も（±）にとどまります。この点が、ケトン体が強陽性となりpHが7.3未満に低下する糖尿病ケトアシドーシスとの違いです。急性期には輸液とインスリンで脱水と高血糖を是正し、感染を治療することが優先されます。本問が問うのは、全身状態が改善して退院に向かう時期の、再発予防を目的とした食事指導です。

摂取エネルギー量の求め方

出題当時の日本糖尿病学会の指針（糖尿病診療ガイドライン2019、糖尿病治療ガイド）では、1日の総エネルギー摂取量の目安を次の式で求めます。

総エネルギー摂取量（kcal/日）＝目標体重（kg）×エネルギー係数（kcal/kg目標体重）

• 目標体重：65歳未満は［身長（m）］²×22で求めます。65歳以上は［身長（m）］²×22〜25の範囲で、フレイルの有無なども踏まえて個別に設定します。
• エネルギー係数（身体活動レベルと病態によるエネルギー係数）：軽い労作（大部分が座位の静的活動）は25〜30、普通の労作（座位中心だが通勤・家事、軽い運動を含む）は30〜35、重い労作（力仕事、活発な運動習慣がある）は35〜です。

2019年の改訂前は「標準体重（身長²×22）×身体活動量」と表現されていました。65歳未満では計算式が同じなので、どちらで覚えていても本問の答えは変わりません。

Aさんへの当てはめ

• 目標体重：1.7×1.7＝2.89、2.89×22＝63.58で、約63.6 kgです。61歳なので係数は22を用います。
• 身体活動レベル：デスクワーク中心の会社員なので、軽い労作（25〜30）に当たります。
• 計算：63.58×25＝1,589.5、63.58×30＝1,907.4となり、目安は約1,590〜1,910 kcalです。

選択肢のうちこの範囲に入るのは1,800 kcalだけで、目標体重あたりでは約28 kcal/kgに相当します。

肥満への配慮と指導の実際

BMIは100÷2.89≒34.6で、日本肥満学会の基準では肥満2度（30以上35未満）に当たります。現体重は目標体重より約36 kg多いですが、目標体重は「すぐ到達すべき体重」ではなく、摂取エネルギーを算出するための基準です。減量はまず現体重の数%程度を当面の目標にし、経過をみながら係数を低めに設定するなど個別に調整します。実体重100 kgで計算すると2,500〜3,000 kcalとなり、肥満と高血糖をかえって維持してしまいます。

退院に向けた指導では、次のような点を具体的に伝えます。

• 食品交換表では1単位＝80 kcalなので、1,800 kcalは22.5単位として示せます。
• 主食・主菜・副菜をそろえ、野菜や海藻などで食物繊維をとります。1日3食を規則正しく、よく噛んで食べるよう勧めます。
• 清涼飲料水、菓子類、アルコールなど、気づきにくいエネルギー源を一緒に振り返ります。
• 受診を自己中断した経緯を踏まえ、仕事中の食事の実情を聞き取ります。そのうえで実行可能な小さな目標を本人と決め、継続受診の必要性を理解してもらいます。足病変があったため、フットケア指導もあわせて行います。

選択肢の確認

1．1,400 kcal：目標体重あたりに換算すると約22 kcal/kgで、軽い労作の下限25を下回ります。目標体重（63.6 kg）にもう一度22を掛けてしまうと約1,399となり、この値に近づきます。計算手順の取り違えで選びやすい数値です。減量を急ぐ意図があっても、このような過度な制限は空腹感が強く長続きしません。筋肉量の減少やリバウンドを招き、インスリンなどの血糖降下薬を使用している場合は低血糖の危険も高まります。

2．1,800 kcal：正答。目標体重約63.6 kgに軽い労作の係数25〜30を掛けた約1,590〜1,910 kcalの範囲に入ります。目標体重あたり約28 kcal/kgで、デスクワーク中心のAさんに適切な量です。

3．2,200 kcal：目標体重あたり約34.6 kcal/kgとなり、普通の労作（30〜35）の上限付近に相当します。通勤や家事、軽い運動を含む生活であれば範囲内になり得ますが、デスクワーク中心のAさんには多すぎます。肥満があり減量が必要な点からも、高めの係数を選ぶ理由はありません。活動レベルを見誤ると選びやすい選択肢です。

4．2,600 kcal：目標体重あたり約41 kcal/kgで、重い労作に相当する量になり、Aさんの活動量と大きくかけ離れています。実体重100 kgに軽い労作の係数を掛けると2,500〜3,000となり、この値が範囲に入ってしまいます。「目標体重ではなく実体重で計算する」という典型的な誤りに対応する選択肢です。

5．3,000 kcal：目標体重あたり約47 kcal/kgと、力仕事をする人の係数（35〜）と比べても大きく上回ります。この値は実体重100 kgに30を掛けた値と一致し、実体重を用いる誤りから導かれます。肥満の是正どころか、体重増加と高血糖の悪化を招きます。

覚えるポイント

• 総エネルギー摂取量＝目標体重×エネルギー係数です。目標体重は65歳未満で［身長（m）］²×22、65歳以上は22〜25の範囲で個別に設定します。
• エネルギー係数は、軽い労作（座位中心・デスクワーク）25〜30、普通の労作30〜35、重い労作35〜（kcal/kg目標体重）です。
• 計算に実体重は使いません。肥満の人ほど、実体重で計算すると過剰な量になります。
• 食品交換表は1単位＝80 kcalです。1,800 kcalは22.5単位になります。
• HHSは血糖600 mg/dL以上、血漿浸透圧320 mOsm/L以上、pH7.3以上、ケトン体陰性〜弱陽性が目安で、高齢の2型糖尿病に多く、感染や脱水が誘因になります。ケトアシドーシスはケトン体強陽性でpH7.3未満になるのが鑑別点です。
• 急性期の治療が落ち着いたら、受診中断の背景を踏まえ、実行できる目標設定と継続受診への支援を行います。