112PM112｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．脱水
5．電解質異常

この問題のポイント

高齢者の肺炎の事例で、身体所見と検査値を基準値と照らし合わせ、いま起きている問題を見極める問題です。判断の鍵は、水分摂取量の減少、口唇の著明な乾燥、頻脈、そして血清Na 151 mEq/Lの高ナトリウム血症です。一方で赤血球・Hb・アルブミンは保たれています。ありそうに見えてもデータからは言えないものを除外する力も試されています。

解説

情報の整理

Aさんは80歳の女性で、肺炎のため緊急入院しました。判断に使う情報を分類すると次のようになります。

• 経過：1週前から、食事は摂れていたものの水分摂取量が減っていました。3日前からは寝て過ごしていましたが、トイレには自分で行け、身の回りのことは自立していました。
• 水分出納にかかわる所見：口唇の乾燥が著明です。体温38.0℃、呼吸数32/分で、発熱と頻呼吸によって不感蒸泄が増える状況です。
• 循環：脈拍120/分、血圧107/80 mmHgです。
• 意識：「ここはどこ」という発言から、場所の見当識障害があります。JCSはⅠ-2で、「見当識障害がある」に当たります。
• 炎症：白血球16,600/μL、CRP 23.0 mg/dLで、強い炎症反応があります。
• 血液・栄養：赤血球447万/μL、Hb 12.5 g/dL、総蛋白6.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dLです。
• 電解質：Na 151 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 8.7 mg/dLです。

脱水と高ナトリウム血症

水分摂取が減ったまま発熱と頻呼吸が続くと、体に入る水は減り、皮膚や呼気から失われる水（不感蒸泄）は増えます。不感蒸泄は、体温が1℃上がるごとに約15%増えるとされます。

身体所見も脱水を支持しています。

• 口唇・口腔粘膜の乾燥は、脱水の代表的な所見です。
• 脈拍120/分の頻脈には発熱や低酸素の影響もありますが、減った循環血液量を心拍数で補っている可能性があります。
• 脈圧（収縮期血圧−拡張期血圧）は27 mmHgと小さくなっています。
• ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約1.1で、循環血液量の減少を疑う目安である1を超えています。

高齢者はもともと脱水になりやすい条件をそろえています。体重に占める水分量が約50%と成人（約60%）より少なく、口渇を感じにくく、腎臓の尿濃縮力も低下しているためです。

血清Naの基準範囲はおおむね135〜145 mEq/Lで、151 mEq/Lは明らかな高ナトリウム血症です。これはNaが増えたのではなく、水が失われて相対的にNaが濃くなった状態です。水の喪失がNaの喪失を上回る高張性（水欠乏性）脱水に当たり、水分摂取不足と発熱というAさんの経過と一致します。

高Na血症では細胞外液の浸透圧が上がるため、細胞内から水が引き出され、脳細胞が縮みます。その結果、傾眠、興奮、意識障害が起こり、重度ではけいれんに至ります。Aさんの見当識障害には、高Na血症のほかに、発熱、低酸素、入院という環境変化によるせん妄も重なっていると考えられます。

ほかの電解質を見ると、Kは基準範囲内です。Clは基準をわずかに下回ります。Caはアルブミンが保たれているため補正の必要がなく、基準下限付近で大きな逸脱はありません。判断の中心となる電解質異常はNaです。

除外できるアセスメント

• 赤血球とHbは、成人女性の基準範囲内です。
• 栄養状態の指標であるアルブミンは4.0 g/dLと保たれています。総蛋白6.2 g/dLは基準をやや下回りますが、BMIは45÷1.52²で約19.5です。食事も摂れていました。
• 見当識障害はありますが、失認を疑わせる情報はありません。

看護への生かし方

• **高Na血症を急速に補正すると、細胞内へ水が急に移動して脳浮腫を起こします。**輸液は指示された速度を守り、意識レベルとNa値の推移を観察します。
• 高齢者は心機能や腎機能の予備力が小さいため、1,500 mL/日の輸液中は、尿量、浮腫、呼吸状態の悪化（肺うっ血）にも注意します。
• 呼吸数32/分と意識の変容は、qSOFAの2項目に該当します。qSOFAは、呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100 mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑う指標です。全身状態の急変に警戒が必要です。

選択肢の確認

1．脱水：正答。水分摂取量が減っていたという経過に加え、口唇の著明な乾燥、頻脈、小さい脈圧、血清Na 151 mEq/Lがそろっています。水の喪失がNaの喪失を上回る高張性（水欠乏性）の病態で、発熱と頻呼吸による不感蒸泄の増加も加わっています。

2．貧血：赤血球447万/μL、Hb 12.5 g/dLは、いずれも成人女性の基準範囲内です。WHOの貧血の目安（非妊娠の成人女性でHb 12 g/dL未満）にも当たらないため、設問の時点では貧血とは判断できません。ただし、水分が欠乏して血液が濃縮されていると、Hbは見かけ上高く出ます。実践では、輸液後に再検査して値が下がっていないかを確認することが大切です。

3．低栄養：栄養状態の代表的な指標である血清アルブミンは4.0 g/dLと保たれており、低栄養の目安とされる3.5 g/dL以下には達していません。BMIも約19.5で、低体重（18.5未満）には該当しません。経過をみても、1週前からも食事は摂れており、減っていたのは水分摂取量でした。総蛋白6.2 g/dLは基準をやや下回りますが、アルブミンが保たれているため、これだけで低栄養とはいえません。ただし、臥床が続いて食欲が落ちれば、今後の課題になりえます。入院後は食事摂取量と体重の変化を観察し、補液後の検査値も確認します。

4．視空間失認：物の位置関係や距離、方向がつかめなくなる高次脳機能障害です。主に脳血管障害などによる頭頂葉（特に右側）の損傷で起こります。「ここはどこ」という発言は、自分のいる場所がわからない見当識障害（JCS Ⅰ-2の内容）であり、失認とは別の症状です。3日前もトイレに自分で行けており、位置関係の把握が障害されていることを示す情報はありません。

5．電解質異常：正答。血清Na 151 mEq/Lは、基準範囲（おおむね135〜145 mEq/L）を明らかに上回る高ナトリウム血症です。水分の欠乏によって生じたもので、浸透圧の上昇によって脳細胞が縮み、意識の変容を起こしえます。入院時の見当識障害の一因とも考えられます。Clは基準をわずかに下回り、KとCaには大きな逸脱がないため、判断の中心はNaの異常です。

覚えるポイント

• 高張性（水欠乏性）脱水：水の喪失がNaの喪失を上回ります。原因は水分摂取不足、発熱、発汗です。血清Naが上昇し、口渇、粘膜乾燥、意識障害がみられます。
• 低張性（Na欠乏性）脱水：Naの喪失が水の喪失を上回ります。原因は嘔吐、下痢、利尿薬などです。血清Naが低下し、口渇は目立たず、血圧低下、倦怠感、頭痛がみられます。
• 高Na血症を急速に補正すると脳浮腫、低Na血症を急速に補正すると浸透圧性脱髄症候群を起こします。どちらも緩やかに補正します。
• 高齢者は体内水分量が少なく（約50%）、口渇を感じにくく、尿濃縮力も低下しているため、脱水になりやすいです。口腔粘膜の乾燥、頻脈、尿量減少、意識の変容は脱水のサインです。
• 押さえる数値は次のとおりです。Na 135〜145 mEq/L、K 3.5〜5.0 mEq/L（おおむね）、貧血の目安は成人女性でHb 12 g/dL未満（WHO）、低栄養の目安はアルブミン3.5 g/dL以下、低体重はBMI 18.5未満です。脱水時は血液濃縮でHbや蛋白が高めに出るため、補液後に再評価します。
• 見当識障害（場所・時間・人がわからない）と失認（感覚は保たれているのに対象を認識できない）は別の症状です。JCS Ⅰ-2は「見当識障害がある」です。