111PM104｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

3．オムツ交換後に石けんで手洗いを行う。

この問題のポイント

ウイルス性胃腸炎で個室隔離となった幼児のオムツ交換について、付き添う母親にどう説明するかを問う問題です。「ウイルス性胃腸炎」「個室隔離」「紙オムツを使用」という言葉から、次の2点を考えます。1つは便を介した接触感染を断つ方法、もう1つは下痢で傷みやすい殿部の皮膚を守る方法です。判断の鍵は、原因ウイルスにアルコールが効きにくいものがあることと、手袋は手洗いの代わりにならないことです。

解説

Aちゃんは2歳10か月です。下痢と嘔吐が続いて中等度の脱水症となり、持続点滴を受けています。個室隔離は、便や吐物を介した感染を広げないために接触予防策がとられていることを示します。排泄は自立していないため、オムツ交換は付き添いの母親が担う場面が多くなります。母親は感染対策を実際に行う人であり、同時に自分が感染する危険もある立場です。そのため看護師は、具体的な手順として説明する必要があります。

病原体と感染経路

小児のウイルス性胃腸炎の主な原因は、ロタウイルス、ノロウイルス、腸管アデノウイルスなどです。いずれも便や吐物の中に大量に排出され、ごく少量で感染が成立します。そのため、汚染された手指や物品を介して口に入る**糞口感染（接触感染）**が感染経路の中心です。ノロウイルスでは、乾燥した吐物や便が舞い上がり、それを吸い込むことでも感染が起こりえます。症状が治まったあとも便中へのウイルス排出はしばらく続くため、この指導は退院後の家庭での感染予防にもつながります。

石けんと流水の手洗いが基本となる理由

• これらのウイルスはエンベロープ（脂質の膜）をもちません。特にノロウイルスは、アルコールによる不活化の効果が十分ではありません。
• 石けんと流水による手洗いは、泡立てと摩擦でウイルスを手指から物理的に洗い流します。そのため、アルコールの効き方に左右されません。
• 便に触れた可能性がある場面や目に見える汚れがある場面では、擦式アルコール製剤ではなく、石けんと流水での手洗いが基本です。
• 手袋には目に見えない穴（ピンホール）があることがあり、外すときに手が汚染されることもあります。そのため、手袋を使っても外したあとの手洗いは省けません。

手洗いでは、指先、指の間、親指、手首まで洗います。拭くときはペーパータオルを使い、タオルの共用は避けます。

オムツ交換の手順と皮膚・脱水への配慮

母親には、次の流れで説明します。

• 使い捨て手袋を着ける（必要に応じてエプロンも着ける）。
• 汚れたオムツは便を内側に包むように丸め、ビニール袋に入れて口を縛る。排泄量を量るために看護師へ渡すなど、病棟の決まりに従って処理する。
• 殿部は微温湯で洗い流すか、アルコールを含まないやわらかいもので押さえるように拭く。
• 交換が終わったら手袋を外して捨て、すぐに石けんと流水で手を洗う。
• ベッドや床が便や吐物で汚れたときは、看護師に知らせてもらう。

環境の消毒には次亜塩素酸ナトリウムを用います。厚生労働省のノロウイルス対策では、濃度の目安は次のとおりです。

• 便や吐物の処理：0.1%
• ドアノブやベッド柵など手が触れる場所の拭き取り：0.02%

下痢便は消化酵素などを含み、皮膚への刺激が強いのが特徴です。排便と拭き取りを繰り返すと、殿部に発赤やびらん（オムツ皮膚炎）が起こりやすくなります。こすらずに汚れを除き、よく乾かしてから新しいオムツを当てます。必要に応じて、白色ワセリンなど指示された軟膏で皮膚を保護します。

また、脱水の治療中は水分出納の把握が欠かせません。紙オムツは、使用前後の重さの差から尿や便の量を推定できます（1 g≒1 mL）。この値は輸液量の評価に役立ちます。

選択肢の確認

1．布オムツに切り替える。：布オムツは使用後に便を落として洗濯する必要があり、その過程で母親の手指や流し、洗濯物を汚染する機会が増えます。ノロウイルスなどで汚れた布類は、85℃で1分間以上の熱水洗濯か、次亜塩素酸ナトリウムでの処理が必要になり、付き添う母親の負担も大きくなります。紙オムツは使い捨てのため、密閉してそのまま処理できます。吸水性が高く皮膚を乾いた状態に保ちやすいうえ、重さを量って排泄量を把握するのにも向いています。入院という環境の変化のなかで、普段から使い慣れた紙オムツを続けるのが適切です。

2．使い捨て手袋は1日1回交換する。：使い捨て手袋は1回の処置ごとに外して廃棄するもので、オムツ交換のたびに新しいものを使います。便で汚染した手袋を着けたまま過ごすと、Aちゃんの顔や衣類、点滴のルート、ベッド柵やドアノブなどにウイルスを広げてしまいます。手袋は処置が終わったらすぐに外し、外したあとは手洗いを行います。「手袋をしていれば安全」と考えて着け続けることや、手袋のまま周囲の物に触れることは、感染拡大の典型的な原因です。

3．オムツ交換後に石けんで手洗いを行う。：正答。ウイルス性胃腸炎の原因となるノロウイルスなどはアルコールが効きにくいため、石けんと流水による物理的な洗い流しが最も確実な手指衛生です。手袋を着けて交換した場合でも、外すときの汚染やピンホールからの汚染に備えて、交換後の手洗いは欠かせません。母親自身の感染と、家族やほかの患者への感染拡大を防ぐうえで、中心となる説明です。

4．アルコール入りのおしり拭きで殿部の清拭を行う。：下痢を繰り返したことで殿部の皮膚はバリア機能が低下しています。アルコールはその皮膚への刺激となって痛みや乾燥を招き、オムツ皮膚炎を悪化させます。殿部の清拭の目的は便を除いて皮膚を清潔に保つことであり、消毒ではありません。さらに、原因ウイルスにはアルコールが効きにくいものがあるため、感染予防の効果も期待できません。清拭は、微温湯で洗い流すか、アルコールを含まないやわらかいもので押さえ拭きをして行います。「感染対策だから消毒成分を使う」という発想と取り違えやすい選択肢です。

覚えるポイント

• ウイルス性胃腸炎（ノロウイルス、ロタウイルスなど）は、便・吐物を介した接触感染（糞口感染）が中心で、ごく少量のウイルスで感染が成立する。
• ノロウイルスはアルコールが効きにくいため、手指は石けんと流水で洗い流す。環境の消毒は次亜塩素酸ナトリウムで行い、便・吐物には0.1%、手が触れる場所には0.02%を目安とする。
• 使い捨て手袋は1処置ごとに交換し、外したら必ず手洗いをする（手袋は手洗いの代わりにならない）。
• 汚れたオムツは便を包んでビニール袋で密閉する。汚染した布類は、85℃で1分間以上の熱水洗濯か次亜塩素酸ナトリウムで処理する。
• 下痢時の殿部は、微温湯で洗い流すか押さえ拭きで清潔にし、アルコールなどの刺激物は使わない。
• 脱水の子どもでは、紙オムツの重量測定（1 g≒1 mL）で排泄量を把握し、水分出納の評価に生かす。