111AM101｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

1．話しかけやおしゃぶりの活用など母親ができることを伝える。

この問題のポイント

胆道閉鎖症の手術から3日目の場面です。Aちゃんは絶食で、腹腔ドレーンと持続点滴があるため抱っこもできません。「何もしてあげられません。つらいです」と涙ぐむ母親に、看護師がどう対応するかを問う問題です。

判断の鍵は2つあります。1つは、母親が疾患や治療をすでに理解していることです。もう1つは、訴えの中心が情報不足ではなく、親としての役割を果たせない無力感にあることです。気持ちを受けとめたうえで、制限のある状況でも母親にできる具体的な関わりを示す対応が最も適切です。

解説

事例の経過を整理する

Aちゃんは生後24日で、母子健康手帳の便色カードをきっかけに受診しました。所見は次のとおりです。

• 眼球結膜に黄染がある
• 総ビリルビン11.3 mg/dLのうち、直接ビリルビンが9.5 mg/dLと8割以上を占める
• AST・ALTが上昇している

成熟児の生理的黄疸は間接ビリルビンが主体で、生後2週ごろまでに消えていくのが一般的です。母乳性黄疸も長引くことがありますが、こちらも間接ビリルビン優位です。生後3週を過ぎても黄疸が続き、しかも直接ビリルビン優位であれば、胆汁が腸管へ流れない胆汁うっ滞を示します。これは胆道閉鎖症を強く疑う所見です。

体重は出生時から600 g増えています。胆道閉鎖症の乳児は、初期には哺乳も体重増加も保たれ、元気に見えることが多いのが特徴です。そのため、灰白色〜淡黄色便や濃黄色尿といった便・尿の色が、早期発見の重要な手がかりになります。便色カードで1〜3番に近い色のときは、すぐに受診することが勧められます。

PTは88%と保たれています。ただし胆汁うっ滞では脂溶性ビタミンの吸収が落ちるため、ビタミンK欠乏による出血（頭蓋内出血など）に注意が必要です。

胆道閉鎖症の標準的な手術は**葛西手術（肝門部空腸吻合術）**です。胆汁の排泄を得るため、生後60日以内、できるだけ早い時期の手術が望ましいとされます。Aちゃんは生後1か月ごろに診断され、早期に治療を受けられた事例です。

ただし、術後に黄疸が十分に引くか、胆管炎を起こさないかは、経過をみないとわかりません。減黄が得られない場合や肝機能が悪化する場合には、肝移植が必要になることもあります。

母親の訴えをどう捉えるか

母親の言葉には、次の要素が含まれています。

• 空腹で泣き続けるわが子の苦痛を見ていることのつらさ
• 抱っこという、これまで子どもをなだめてきた方法を失った喪失感
• 「何もしてあげられない」という、親役割を果たせない無力感や自責感

問題文には「母親は疾患や治療について理解している」と明記されています。したがって、いま必要なのは説明の追加ではありません。つらさを受けとめてもらうことと、この状況でも自分にできることがあると実感できることです。

また、母親は産後およそ1か月です。体の回復途上にありながら付き添いを続けているため、心身の疲労が重なりやすい時期であることも念頭に置きます。

看護師の具体的な関わり

まず「泣いているのに抱っこできないのはつらいですよね」と、母親の気持ちをそのまま受けとめます。そのうえで、絶食中でドレーンや点滴があってもできる関わりを具体的に伝え、一緒に行います。

• 顔を近づけて名前を呼び、やさしく話しかけたり歌ったりする（乳児は母親の声で落ち着きやすい）
• 頭や手足をそっと包むように触れる、指を握らせる
• おしゃぶりで吸いたい欲求を満たす（非栄養的吸啜）。口から栄養を入れずに吸啜欲求を満たせるため、啼泣を和らげる効果が期待できる
• ドレーンやルートの位置に注意しながら、口唇の保湿、おむつ交換、清拭などに参加してもらう
• 抱っこや経口摂取を始められる時期を医師に確認し、わかっている範囲で見通しを伝える

同時に看護師は、啼泣の原因を空腹だけと決めつけないようにします。創部痛、腹部膨満、発熱などがないかを観察し、疼痛があれば医師と鎮痛を調整します。子どもの苦痛が和らぐこと自体が、母親の安心にもつながります。

親をケアのパートナーと位置づけるこの考え方を、家族中心のケアといいます。入院中も親子のふれあいを保つことは、乳児期早期の愛着形成を支えます。さらに、退院後に母親が便色や発熱を観察し、胆管炎などの異常に早く気づける力を育てることにもつながります。

選択肢の確認

1．話しかけやおしゃぶりの活用など母親ができることを伝える。：正答。母親の訴えの中心は「抱っこもできず何もしてあげられない」という無力感です。話しかけ、タッチング、おしゃぶりによる非栄養的吸啜は、絶食中で抱っこができない状況でも実行でき、子どもの安楽につながります。母親は親としての役割を取り戻し、自分も子どもの回復に関われていると実感できます。訴えに直接応える対応です。

2．早期発見だったのでAちゃんは早く退院できると説明する。：術後の経過は、減黄の程度や胆管炎の有無などで大きく変わるため、術後3日の時点で退院時期を約束できる根拠はありません。生後1か月ごろの手術は確かに早期の治療ですが、根拠のない保証は、経過が違った場合に信頼関係を損ないます。また、話題を先の見通しにすり替えるため、「いまつらい」という気持ちの受けとめになりません。医師がすでに説明した見通しを確認・補足する場面であれば、情報提供として意味をもちます。

3．心療内科の受診を勧める。：わが子の手術後に涙を浮かべてつらさを語るのは、状況に対する自然な情緒反応です。この発言だけで、精神科的な治療が必要とは判断できません。いきなり受診を勧めると、気持ちを打ち明けた母親が「おかしいと思われた」と受け取り、心を閉ざすおそれもあります。ただし、産後1か月前後は産後うつ病が起こりやすい時期です。抑うつ気分、不眠、食欲低下などが続いて日常生活に支障が出ている場合は、専門職への相談や受診につなぐことを検討します。

4．患者家族会を紹介する。：患者家族会は、同じ病気の子をもつ親同士が情報を交換し支え合う場で、長期の療養や退院後の生活を見通すうえで役立つ社会資源です。胆道閉鎖症は術後も長く経過観察が必要で、小児慢性特定疾病医療費助成制度の対象疾患でもあります。そのため、家族会や制度はいずれ紹介する意義があります。しかし術後3日のいま「何もしてあげられない」と訴えている母親には、目の前の無力感に直接応える対応にならず、選択肢1より優先度が低くなります。

覚えるポイント

• 胆道閉鎖症の手がかりは、生後2週を過ぎても続く黄疸、直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症、灰白色〜淡黄色便、濃黄色尿、肝腫大です。便色カードで1〜3番に近い色なら早期受診につなげます。
• 標準治療は葛西手術（肝門部空腸吻合術）で、生後60日以内の手術が望ましいとされます。術後の代表的な合併症は胆管炎（発熱、黄疸の再出現、便色の悪化）で、減黄不良なら肝移植も選択肢になります。
• 「何もしてあげられない」という家族の訴えには、まず気持ちを受けとめ、次に制限の中でもできる具体的なケアを示して参加を支えます（家族中心のケア）。
• 絶食中の乳児の安楽には、話しかけ、タッチング、おしゃぶりによる非栄養的吸啜が役立ちます。泣き止まないときは、空腹だけでなく疼痛や腹部症状も評価します。
• 家族対応の選択肢は、「その時点の訴えの中心に直接応えているか」で判断します。根拠のない保証、状況に見合わない受診勧奨、時期の早い資源紹介は優先度が下がります。